Судебно-медицинская экспертиза при чрезвычайных ситуациях

Г. А. Пашинян – профессор, зав. кафедрой судебной медицины МГСМУ
Е. С. Тучик – заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры судебной медицины МГМСУ

История развития человечества знает немало стихийных бедствий и тех разрушительных последствий, которые они влекут за собой. Научно-технический прогресс существенно усугубил зависимость людей от трагических проявлений внешней беды. Транспорт, работа опасных производств, террористические акты в любое время могут привести к внезапным массовым потерям. Анализ чрезвычайных ситуаций показывает, что для каждого бедствия характерны только ему присущие поражающие факторы, вредно воздействующие на состояние здоровья человека, определяющие санитарные потери и материальный ущерб.

Больше всего людей, по статистике, страдает от наводнений – 40 % от общего урона, ураганов – 20%, около 25 % ущерба приходится на остальные виды стихийных бедствий.

В зависимости от характера и природы бедствия его очаги по масштабу могут отличаться размерами, формой и числом человеческих жертв, поэтому оказанию помощи людям в чрезвычайных условиях придается большое значение во всех странах мира. Время показало, что без общегосударственной системы быстрого реагирования на экстремальную ситуацию трудно рассчитывать на эффективность спасательных мероприятий и оказание помощи пострадавшим при катастрофах. Поэтому в ряде стран есть организации, занимающиеся разработкой мероприятия по планированию и ликвидации последствий стихийных бедствий.

В 80-х годах XX века Россия пережила немало крупных катастроф. Все они – в Ульяновске, Новороссийске, Каменске (Ростовской области), Арзамасе и Башкирии, были связаны с внедрением новых технологий и преступным, некомпетентным отношением в работе с ними. Несомненно, что из-за воздействия поражающих факторов стихийных бедствий чрезвычайного характера, нарушается повседневная жизнь у более или менее значительных групп людей, уничтожаются материальные ценности.

Некоторые социологи отмечают, что урбанизация и концентрация населения в городах будут сопровождаться увеличением городских площадей, скоплением на большой территории газа и нефтепроводов, электростанций, емкостей со сжиженным газом, мощных производств, содержащих запасы сильнодействующих ядовитых, легковоспламеняющихся горюче-смазочных и взрывчатых веществ. Все это может привести к увеличению катастроф с большим числом жертв.

Известно, что неблагоприятные последствия от стихийных бедствий можно значительно сократить с помощью прогнозирования, а также своевременного оповещения населения и принятия мер защиты. При этом эффективность прогноза находится в прямой зависимости от уровня научных знаний о природных явлениях лежащих в их основе. Поэтому во многих государствах интенсивно ведутся поиски надежных способов прогнозирования стихийных бедствий и вызываемых ими аварий и катастроф. Например, в России в масштабе страны и в рамках международного сотрудничества ураганы, тайфуны, сели, извержения вулканов, прогнозируют с помощью данных, полученных с метеорологических спутников Земли. По комплексному показателю – суммирования коэффициентов, учитывающих температурные, погодные, географические и другие условия, прогнозируются пожары.

Несомненно, что среди мероприятий по снижению человеческих жертв большое значение имеет обучение населения действиям в экстремальных ситуациях. Об эффективности такой работы можно судить, например, по последствиям землетрясения 1989 г. в Сан-Франциско, которое предсказывали специалисты. Эпицентр землетрясения находился к югу от Сан-Франциско в районе города Санта-Круз. Сила подземных толчков достигла 7 баллов по шкале Рихтера, однако пострадавших было около 500 человек. В основном ими оказались люди, находившиеся в час “пик” на двух автострадах, расположенных по берегам Сан-Францискского залива.

Как правило, любое стихийное бедствие, сопровождающееся массовыми человеческими жертвами, требует большого напряжения в работе органов здравоохранения, переосмысления принципов организации и прогнозирования медицинской помощи, развитой системы этапного лечения. Поэтому в комплексе общегосударственных мероприятий по предотвращению и ликвидации последствий аварий и катастроф большое внимание уделяется совершенствованию постоянно действующей государственной службы экстренной медицинской помощи, получившей название “Медицина катастроф”.

Опыт в ликвидации медицинских последствий различных аварий и катастроф показал, что подготовка медиков, обладающих разной степенью квалификации, недостаточна для того, чтобы помогать пострадавшим и использовать для этого наиболее эффективные формы и методы работы. Медицинская служба гражданской обороны, как специальная организация в системе здравоохранения, в большей степени была ориентирована на работу в условиях военного времени. Поэтому она не так мобильна, как требуется, для выдвижения своих сил и средств во внезапно возникающие и ликвидируемые в сравнительно короткое время очаги катастроф.

При ликвидации медико-санитарных последствий стихийных бедствий, аварий и катастроф, служба экстренной медицинской помощи взаимодействует с чрезвычайными, противоэпидемическими комиссиями, органами и учреждениями (формированиями) военно-медицинской службы, медицинскими подразделениями частей и соединениями гражданской обороны. В условиях чрезвычайных ситуаций, сопровождающихся человеческими жертвами, для оказания медицинской помощи пострадавшим используются разработанные и апробированные на практике организационные формы и методы медицинского обеспечения системы ГО и военно-медицинской службы. Многие исследователи отдают предпочтение организационным принципам оказания медицинской помощи пострадавшим, применяемым в Вооруженных Силах России. Они считают, что у военных медиков опыт такой работы больше, так как накоплен в военных действиях и в ходе ликвидации последствий чрезвычайных происшествий не только в стране, но и за рубежом. К тому же, по их мнению, в условиях массовых санитарных потерь наиболее приемлемыми оказались принципы военно-медицинской доктрины, основные положения которой сформулированы Е. И. Смирновым.

Однако, независимо от приоритетов в принципах оказания медицинской помощи пострадавшим, должна быть выработана общепризнанная единая тактика в ликвидации последствий катастроф. В медицинском отношении она заключается в проведении спасательных работ в очаге поражения с привлечением медицинских формирований, обеспечении лечебно-эвакуационных и санитарно-противоэпидемических мероприятий, оказании квалифицированной общей и специализированной медицинской помощи.

В последние годы результаты работы медицинских формирований в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций позволили научно обосновать необходимость усовершенствования службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях природного, антропогенного и экологического характера, обновить основные положения ее деятельности. Важное место нами отведено медико-тактической характеристике наиболее часто встречающихся экстремальных ситуаций, особенностям патологии и диагностики поражений, качественным и количественным показателям санитарных потерь среди населения в районе бедствия и рекомендациям по их снижению. В соответствии с современными научными представлениями и опытом работы мы предлагаем свое видение организации государственной службы экстренной медицинской помощи, формы и методы их использования, а также систему этапного лечения пострадавших. Рассматриваются и вопросы защиты населения, планирования медицинского обеспечения, подготовки органов управления здравоохранения и медицинских формирований к работе в экстремальных условиях.

Участие судебно-медицинских формирований в ликвидации последствий аварий на водном и железнодорожном транспорте, при землетрясениях, а также террористических актах, предлагает по-новому рассматривать проблему медицины катастроф, роль и основные направления развития судебно-медицинской службы.

Анализ судебно-медицинских экспертиз во время ликвидации последствий аварии на морском и железнодорожном транспорте (Новороссийск, Арзамас, Башкирия), при взрывах жилых домов в Москве показал, что каждая катастрофа отличалась по масштабу и действию поражающего фактора, которые определили количество жертв и характер повреждений, а, следовательно, и объем судебно-медицинской экспертизы, необходимые для этого силы и средства.

В документах о техногенных катастрофах говорится о материальном ущербе в миллионы рублей и большом количестве человеческих жертв, которые, по данным следствия, возникли из-за халатности определенных должностных лиц. В структуре общих и безвозвратных санитарных потерь наблюдались значительные количественные и качественные отличия, в зависимости от вида катастрофы и действия поражающих факторов. Если при кораблекрушении в Новороссийске люди гибли в воде, то ведущим поражающим фактором при аварии на железной дороге в Арзамасе была взрывная травма, в Башкирии – термическая (ожоговая), в Москве – механические повреждения от обрушившихся после взрыва зданий.

Все анализируемые катастрофы характеризовались большим количеством одновременно пострадавших людей, в том числе и погибших. В связи с чем, следуя Уголовно-процессуальному кодексу, требовалось оперативное производство судебно-медицинской экспертизы потерпевших. Очевидно, что правоохранительные органы назначали в первую очередь производство экспертизы трупов для установления причины смерти, наличия, характера, механизма и давности образования повреждений, а также типовых, групповых и индивидуальных признаков с целью проведения идентификации личности погибших.

Оценивая деятельность судебно-медицинских формирований в обстановке чрезвычайной ситуации, нами выявлены положительные и отрицательные стороны в ее организации.

Изучение материала показало, что судебно-медицинская экспертиза оперативно включилась в работу по ликвидации последствий аварий. В первые два часа после получения информации о происшествии в район бедствия прибыли руководители регионального бюро судебно-медицинской экспертизы. На основе данных о виде и масштабе катастрофы, полученных от органов следствия, а также приблизительном количестве погибших, они определили возможный объем и место выполнения предстоящей работы, потребность в силах и средствах. Конкретные предложения по организации судебно-медицинской экспертизы в очаге катастрофы были доведены до сведения местных органов здравоохранения и Главного судебно-медицинского эксперта Минздрава РФ. В Арзамасе, благодаря анализу обстановки, отказались от дополнительных кадров судебно-медицинских экспертов из других регионов республики. Итоги работы местной экспертной службы показали обоснованность этого решения.

В то же время, как показал анализ материала и наш личный опыт, организация работы судебно-медицинских экспертов носила импровизированный характер. Мероприятия по управлению судебно-медицинскими формированиями, создание адекватных структур, определение характера и объема работы, потребности в силах и средствах разрабатывались в уже возникшей экстремальной обстановке. Чаще всего они основывались на опыте лиц, ранее участвовавших в ликвидации крупномасштабных аварий с массовой гибелью людей. Для выполнения судебно-медицинских задач потребность в специалистах устанавливалась произвольно, без учета реального объема экспертной работы, а их использование было нерациональным.

Так, по нашим статистическим данным, наибольшая нагрузка падает на экспертов в первые сутки после аварии, когда в морг доставляется основное количество погибших. Вместе с тем, экспертиза трупов в Арзамасе проводилась силами территориального экспертного учреждения, тогда как в Новороссийске и Башкирии привлекались специалисты из других регионов. В Башкирии врачебный персонал был дополнительно привлечен в первые сутки после аварии, а в Новороссийске – на четвертые. Их пребывание в районе бедствия продолжалось различные сроки. В частности, судебно-медицинские эксперты, прибывшие для работы в Новороссийск из других территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы, были откомандированы через 21 день после аварии, хотя необходимости в них не было уже на 8-й день. Это обусловлено тем, что после катастрофы исследовалось не более 13–14 трупов, поднимаемых водолазами в течение дня из кают затонувшего парохода. Следует также учитывать, что экспертиза ограничивалась наружным осмотром хорошо сохранившихся тел погибших, без признаков гниения.

Организационные трудности возникали из-за того, что задействованные судебно-медицинские морги не отвечали минимальным требованиям СНИПа и не позволяли при массовом поступлении трупов создать надлежащие условия для выполнения мероприятий, связанных с технологическим процессом их экспертизы, опознания, хранения и выдачи для погребения. К тому же, маломощные холодильные камеры в моргах исключали длительное хранение большого количества трупов. Это обязывало ведущего судебно-медицинского эксперта искать емкости для временного хранения трупов (автомобильные, железнодорожные, морские рефрижераторы для хранения и перевозки пищевых продуктов). Однако обстоятельства не позволили приблизить их к месту работы экспертов, а отдаленность от моргов требовала дополнительных материальных затрат, связанных с перевозкой тел погибших для опознания и выдачи для захоронения.

Недостатки связаны также с тем, что до настоящего времени нет четкого взаимодействия судебно-медицинской службы со структурами МЧС, что не позволяет обеспечивать судебно-медицинские формирования нормативными документами, регламентирующими организацию и порядок их деятельности при чрезвычайных ситуациях. Отдельные методические рекомендации и разрозненные публикации освещают лишь некоторые аспекты деятельности судебно-медицинской экспертизы во время аварий и не могут компенсировать отсутствующих инструкций или правил. Поэтому актуальной государственной и судебно-медицинской проблемой является создание универсальной системы судебно-медицинского обеспечения быстрой и эффективной помощи при любых видах стихийных бедствий, аварий и катастроф, имеющей единую доктрину стратегии и тактики, постоянную готовность к работе в экстремальных условиях.

Особое внимание, по нашему мнению, нужно уделить планированию и организации работы судебно-медицинской экспертизы при чрезвычайных ситуациях. Сюда нужно включить необходимое количество врачей-экспертов и вспомогательного медицинского персонала, материально-техническое оснащение для опознания, хранения и выдачи трупов, управление и координацию деятельности судебно-медицинских формирований и их взаимодействие с правоохранительными органами и бригадами других ведомств. Также важна разработка нормативных документов, методических и информационных материалов, посвященных различным сторонам деятельности судебно-медицинских формирований в условиях крупномасштабных катастроф.

Анализ массовой гибели людей при катастрофах последних лет показал отсутствие единой доктрины и четкой системы в организации судебно-медицинской помощи пострадавшему населению и необходимость разработки нормативных документов для учреждений судебно-медицинской экспертизы, регламентирующих порядок работы экспертных формирований в зависимости от масштаба катастроф, их медико-технических характеристик, механизма возникновения, поражающего фактора, количества санитарных потерь.

Так, например, при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций техногенного и социального характера, произошедших в последние годы на территории Российской Федерации и сопровождавшихся гибелью людей показал, что деятельность судебно-медицинской службы с учетом сложившейся ситуации не была изменена и выполнялась в повседневном режиме. Не учитывалось, что после обрушения зданий погибшие находились в различной стадии разрушения. С момента получения информации в активное состояние не привели бригады постоянной готовности, не выделили отдельные морги для работы с погибшими, не были определены вопросы, подлежащие разрешению экспертизой, и сам объем экспертных исследований в зависимости от характера повреждений и поражающего фактора, хотя ведущие эксперты располагали достаточным для этих мероприятий временем. На месте событий медицинские работники формально осматривали погибших, протоколы осмотров не несли информации, пригодной для идентификации. Несмотря на то, что погибшие находились в различной стадии разрушения, предварительная сортировка тел по внешним анатомо-морфологическим признакам не проводилась. Отказ от предварительной сортировки привел к скоплению в различных учреждениях отдельных частей тела и тканей трупов, непригодных для установления их конкретному лицу, к необоснованным временным затратам, физическому и психоэмоциональному напряжению в работе экспертов.

Изученные нами материалы и личный опыт дают основание утверждать, что при судебно-медицинском обеспечении в обстановке чрезвычайных ситуаций (организация производства экспертизы трупов и оставшихся в живых пострадавших) должны соблюдаться следующие основные принципы:

l компетентность и профессионализм врачей в области судебной медицины, их способность квалифицированно и своевременно проводить в максимально доступном объеме экспертные исследования, исходя из имеющихся сил и возможностей, средств и конкретных условий обстановки;

l приближенность производства всех видов судебно-медицинской экспертизы к очагу поражения в результате аварии, катастрофы, стихийного бедствия;

l неотложность мероприятий по организации производства судебно-медицинской экспертизы для решения стоящих перед ней задач в максимально короткие сроки с момента возникновения чрезвычайной ситуации;

l преемственность в работе, предусматривающая соблюдение единого подхода в организации производства экспертизы трупов, идентификации личности погибших, освидетельствования пострадавших, находящихся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях;

l этапность – соблюдение принципов работы судебно-медицинских формирований в соответствии с целями и задачами;

l простота и общедоступность выполнения мероприятий в организационном и экспертном плане, максимально приближенных к населению;

l надежность – формирование у личного состава судебно-медицинских бригад постоянной готовности и уверенности в правильном, оперативном проведении мероприятий и экспертных исследований с учетом степени достоверности и информативности используемых методов или признаков;

l индивидуальность подхода к проведению судебно-медицинской экспертизы трупов, опознания личности погибших, судебно-медицинских освидетельствований.

ПЛАНИРОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ

Результаты наших исследований показывают, что эффективность работы судебно-медицинских формирований в экстремальных условиях находится в прямой зависимости от степени их готовности к такой работе и своевременности выполнения возложенных на них экспертных задач. Важно иметь заранее разработанный и скорректированный план действий, т. к. паника среди населения во время бедствия, нарушение привычных связей и давление разного рода непредвиденных обстоятельств не оставляют времени на обсуждение мероприятий, необходимых для контроля ситуации. При этом готовность персонала к работе в условиях, пагубно отражающихся на здоровье и жизни людей, включает знание ими медико-тактической характеристики чрезвычайной ситуации и предвидение хода событий. Для обеспечения постоянной готовности к работе при ликвидации медицинских последствий стихийных бедствий, во время которых возрастает объем работы, привлекаются дополнительные силы и средства, меняется содержание организационной деятельности экспертного учреждения. В связи с этим судебно-медицинская служба в условиях повседневной работы должна заранее разработать и апробировать на оперативно-штабных учениях и занятиях комплекс мероприятий по мобилизации, дифференциации и интеграции ресурсов, которые есть в распоряжении бюро и могут потребоваться при различных видах катастроф (рис.1).

Итак, на стадии предварительного планирования нужно предусмотреть конкретные мероприятия по материально-техническому обеспечению формирований и бригад в экстремальных условиях и обязательно провести детальную инвентаризацию имеющихся фондов, а также определить требуемые ресурсы. Второй важной задачей на этой стадии является разработка схем организации и обеспечения деятельности формирования при чрезвычайных ситуациях.

Разрабатываемый план обязательно должен интегрироваться в общий план мероприятий готовности территориального центра экстренной медицинской помощи к чрезвычайным ситуациям. Начальник бюро судебно-медицинской экспертизы региона, должен, прежде всего, располагать информацией о прогнозируемом стихийном бедствии или катастрофе, аварии, их масштабе, возможных общих и безвозвратных санитарных потерях. Ее можно получить в отделах медицины катастроф местных органов здравоохранения. Такое информационное обеспечение необходимо для предположений структуры повреждений, возникновение которых может быть обусловлено не только поражающим фактором аварии, но и другими условиями. Например, состоянием объектов промышленного и социально-бытового назначения, климато-географической средой, санитарно-эпидемическим и экологическим режимами и так далее.

Наибольшую опасность для возникновения большого количества человеческих жертв представляют техногенные и социальные катастрофы и аварии, в основе которых лежат взрывы на промышленных предприятиях и транспорте. Наши выводы подтверждают катастрофы на железной дороге в Арзамасе и Башкирии, террористические акты в Москве и Волгодонске. В то же время при таких крупных стихийных бедствиях, как наводнения, цунами, тайфуны наносится материальный ущерб, массовой гибели людей обычно не бывает, благодаря своевременной, надежной системе оповещения населения о надвигающемся бедствии и профилактических мерах.

План работы бюро судебно-медицинской экспертизы при чрезвычайной ситуации включает систему оповещения и взаимодействия службы с органами и учреждениями здравоохранения, другими формированиями постоянной готовности. В нем перечислены также необходимые силы и средства для решения экспертных задач, порядок их немедленной мобилизации, информационное обеспечение штаба медицины катастроф сведениями о технологических операциях экспертов.

Главные требования, предъявляемые к плану: реальность намеченных мероприятий, четкость и ясность формулирования основных положений и задач, полнота и краткость изложения. План утверждается руководителем органа здравоохранения. Его корректировка проводится в тех случаях, когда изменяются условия и исходные данные, положенные в основу разработки плана, или по итогам штабных учений и тренировок, либо по результатам участия судебно-медицинских бригад постоянной готовности в работе по ликвидации медицинских последствий катастроф.

ПЕРСОНАЛ

Исследуемый нами материал показал, что к работе по ликвидации последствий аварий с массовой гибелью людей привлекались специалисты в области судебной медицины, антропологии и криминалисты. Их техническое обслуживание в этих случаях осуществлялось средним и младшим медицинским персоналом территориального бюро судебно-медицинской экспертизы, в регионе которого возникло происшествие. Из-за недостатка санитаров и носильщиков дефицит кадров компенсировался добровольцами из числа жителей населенных пунктов, военных подразделений, курсантов органов внутренних дел. Потребность в судебно-медицинских кадрах определялась произвольно, без учета характера и масштаба катастрофы, ее последствий. Последнее обусловлено тем, что в настоящее время отсутствуют какие-либо соответствующие нормативные и методические документы. Для разработки нормативов ориентировочной потребности медицинского персонала судебно-медицинской экспертизы нами отобраны заключения экспертов, в которых приведены данные о продолжительности времени исследования трупов лиц, пострадавших во время кораблекрушения в Новороссийске и авариях на железной дороге в Арзамасе и Башкирии.

Наряду с количественными показателями, при формировании бригад постоянной готовности следует учитывать их качественный состав, в частности, участие в технологическом процессе специалистов отделений судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы. При техногенных катастрофах и авариях, где поражающим фактором является взрывная волна или ожоговая травма, необходимо проводить идентификационные исследования с применением лабораторных методов диагностики, используемых, преимущественно, в физико-техническом и судебно-биологическом отделениях. Так, в Арзамасе медико-криминалистическое исследование отдельных костей скелета для определения пола и возраста проводилось в 17 случаях, а в 24 – судебно-биологическое и цитологическое, что составило соответственно 18,9% и 54%. В Башкирии объем медико-криминалистических исследований был незначительным 13,7% и обуславливался особенностями действия термического фактора.

Лабораторные методы диагностики применяются, как правило, в ходе проведения идентификационных исследований трупов и их частей, отнесенных ко 2–3 группам сортировки. Как показал анализ катастроф, их соотношение к числу всех доставленных с места происшествия составляет в среднем 35%. Применительно к штатным нормативам, объем исследований был выполнен судебно-медицинскими экспертами медико-криминалистического и судебно-биологического отделений соответственно на 2,9 и 0,5 ставки.

Исходя из результатов нашего исследования, одна должность врача – судебно-медицинского эксперта медико-криминалистического отделения (соответственно и 1 должность лаборанта) вводиться в бригаду постоянной готовности, состоящей из 3 экспертных групп. Наряду с этим, в состав бригады включается эксперт судебно-биологического отделения, владеющий цитологическими методами диагностики, из расчета: один эксперт на каждые 100 трупов, подлежащих исследованию.

Бригады быстрого реагирования в качественном и количественном отношении формируются из числа медицинского персонала экспертного учреждения. В тех случаях, когда специалистов бюро судебно-медицинской экспертизы недостаточно, то для оперативного выполнения большого объема работы можно привлекать преподавателей кафедр судебной медицины высших учебных заведений и студентов старших курсов. С учетом доминирующего фактора поражения, например, при действии сильнодействующих ядов, в состав бригады могут входить эксперты-химики, биохимики. По нашим наблюдениям, после исследования трупов для диагностики возраста по состоянию челюстно-зубного аппарата, в 55,7% случаев целесообразно в состав бригады включать стоматологов.

Врачи бригад постоянной готовности, должны хорошо ориентироваться в вопросах организации и проведения сортировки, исследования трупов, выполнения идентификационных признаков, знать общие меры предосторожности при химических и радиационных поражениях, соответствующие степени загрязнения окружающей среды.

При возникновении в зоне бедствия нескольких очагов массовой гибели людей, как это было в районе землетрясения в Армении, предпочтительнее использовать подвижные бригады быстрого реагирования с оснащением для автономной работы в районе выезда.

На формирование бригад постоянной готовности в количественном и качественном отношении определенное влияние оказывает численность штата бюро судебно-медицинской экспертизы, его укомплектованность кадрами, их мобильность. Опыт показывает, что большинство экспертных учреждений, отнесенных к 7–11 категориям с численностью экспертов общего профиля до 20–25 человек, не могут самостоятельно обеспечить технологический процесс при организации работы в условиях крупномасштабной катастрофы с массовой гибелью людей. В связи с этим требуется привлечение дополнительных сил из других регионов.

Следует также учитывать, что на протяжении многих лет судебно-медицинская служба укомплектована врачами в среднем по России приблизительно на 40%. По этой причине нужно обязательно иметь список регионов Российской Федерации, на территории которых в порядке взаимопомощи могут работать бригады постоянной готовности.

Персональный список специалистов, входящих в бригаду постоянной готовности, составляет начальник бюро судебно-медицинской экспертизы по форме утвержденной МСЧ и направляет в территориальный Центр экстренной медицинской помощи по чрезвычайным ситуациям.

ОБУЧЕНИЕ ЛИЧНОГО СОСТАВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ФОРМИРОВАНИЙ

Среди мероприятий, проводимых в подготовительном периоде, важное место должно занимать обучение медицинского персонала бюро судебно-медицинской экспертизы выполнению функциональных и профессиональных обязанностей в чрезвычайной ситуации. Ведущее место отводится целенаправленной подготовке врачей, входящих в состав бригады быстрого реагирования и групп технологического процесса.

От уровня теоретической и практической подготовки руководящего состава (начальник бюро и его заместители) во многом зависит эффективность проведения мероприятий по судебно-медицинскому обеспечению ликвидации последствий катастроф, аварий и стихийных бедствий, сопровождающихся массовой гибелью людей. Поэтому их обучение лучше всего проводить на курсах, которые организуют штабы гражданской обороны административных территорий, а также на командно-штабных учениях и тренировках под руководством органов здравоохранения.

Подготовка врачей, среднего и младшего медицинского персонала проходит по программам, согласованным с территориальными центрами медицины катастроф.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕСУРСЫ

Для обеспечения эффективной деятельности судебно-медицинских формирований нужно еще в подготовительном периоде реально спланировать потребности в материально-технических средствах. При планировании медицинского снабжения экспертного учреждения и создаваемых медицинских формирований необходимо руководствоваться имеющимся заданием и прогнозируемой возможной обстановкой, которая может сложиться при чрезвычайных ситуациях. При этом во внимание принимаются факторы, которые могут оказать существенное влияние на организацию судебно-медицинского обеспечения: поражающие факторы, время года, климатические условия, структура и характер санитарных и безвозвратных потерь, степень сохранения имущества учреждений и пр. Исходными данными для планирования медицинского снабжения являются: характеристика бюро судебно-медицинской экспертизы по кадровому составу, его укомплектованность, оснащенность и возможность работать в экстремальной обстановке на базе учреждения или приспособленного помещения, либо в полевых условиях. В тех случаях, когда обстановка не позволяет использовать помещение экспертного учреждения или другое здание, нужно предусмотреть применение многоместных или пневмокаркасных модулей, хранящихся в региональных центрах службы экстренной медицинской помощи. Их количество должно соответствовать предполагаемым к развертыванию структурным подразделениям.

Что же касается санитарного транспорта, то для обеспечения работы судебно-медицинских формирований могут быть использованы автомобили, имеющиеся на балансе бюро судебно-медицинской экспертизы. Потребность в медицинском, санитарно-хозяйственном и специальном имуществе при исследовании трупов одной бригадой постоянной готовности определяется начальником бюро судебно-медицинской экспертизы.

СВЯЗЬ

Имеющиеся в обычных условиях в распоряжении бюро судебно-медицинской экспертизы каналы и средства связи могут быть недостаточными в чрезвычайной ситуации. Чтобы привлечь дополнительные средства связи начальник бюро судебно-медицинской экспертизы вместе с территориальными центрами службы экстренной медицинской помощи должен заранее определить состав и количество технических средств связи, необходимых для оснащения подразделений судебно-медицинских формирований, и порядок их подключения к узлам общегосударственной сети связи и технического обслуживания. Также нужно рассмотреть вопрос о возможном использовании экспертными формированиями портативных ультракоротковолновых радиотелефонов, раций.

УЧЕТНО-ОТЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Существующие в Российской Федерации учетно-отчетные формы документации бюро судебно-медицинской экспертизы не предусматривают информацию, которая очень важна при работе в экстремальной обстановке. Учитывая результаты нашего исследования и личный опыт по сбору и учету информации в период ликвидации медицинских последствий аварий на железной дороге в Арзамасе и Башкирии, террористических актах в Москве, рекомендуем к применению уже разработанные документы для формирований, работающих в очагах массовых потерь людей.

Помимо практического применения, систематизированные в этих документах сведения представляют несомненную научную ценность. Анализ содержащихся в них данных позволяет определить закономерности в поступлении трупов в морг с места происшествия или из лечебных учреждений, объем проведения необходимых экспертных исследований в зависимости от характера поражающего фактора и целей экспертизы, их целесообразность и рациональность, правильно рассчитать потребность в силах и средствах формирований судебно-медицинской службы. Эти сведения нужны также для оценки эффективности выполненной работы, выявлению положительных сторон и недостатков в организационной деятельности службы, определения основных направлений ее совершенствования в подобных ситуациях.

УПРАВЛЕНИЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИМИ ФОРМИРОВАНИЯМИ
ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

При массовой гибели людей, несомненно, потребуются коренные изменения устоявшихся методов работы медицинского персонала не только отдельных учреждений здравоохранения, но и всей территориальной службы в целом.

Анализ проведения судебно-медицинской экспертизы во время крупных авариях показал, что в составе формирований судебно-медицинской службы должны быть специальные группы по следующим основным направлениям деятельности: а) группа организации управления и обработки оперативных данных; б) группа организации технологического процесса судебно-медицинской экспертизы трупов и живых пострадавших с сектором технического обслуживания (рис. 2).

Общее руководство группами осуществляет штаб, в состав которого входят начальник бюро (ведущий судебно-медицинский эксперт), его заместители, заведующие отделами и отделениями. Штаб дислоцируется на базе бюро судебно-медицинской экспертизы. При нем создается оперативно-информационный центр, который осуществляет:

– персональный учет количества трупов или их частей, поступивших с места происшествия либо из лечебного учреждения, опознанных трупов, число трупов, выданных для погребения;

– учет и контроль за правильным проведением экспертизы, ведением и оформлением судебно-медицинской документации по экспертизе трупов и живых пострадавших, направлением биологического материала, изъятого на дополнительные лабораторные исследования и своевременное получение этих результатов, выдачей врачебных свидетельств о смерти;

– своевременный анализ и обобщение судебно-медицинской экспертизы трупов и живых пострадавших, результаты которых направлены на улучшение лечебно-диагностического процесса и доводятся до сведения руководства органов и учреждений здравоохранения;

– подготовку информации и ежедневных сведений для доклада в штабе по чрезвычайной ситуации;

– координацию с отделениями и формированиями других служб и ведомств;

– учет личного состава судебно-медицинских формирований и прибывших групп усиления, составление табелей и графиков их работы. Сменность в работе судебно-медицинских формирований и продолжительность их труда;

– анализ показателей деятельности судебно-медицинской экспертизы с обобщением и предоставлением руководству результатов, имеющих оперативное и практическое значение для улучшения лечебно-диагностического процесса;

– контроль за исполнением поручений руководства судебно-медицинской службы и центра, а также ранее принятых решений;

– обеспечение населения информацией через временно организуемую в подразделении справочную службу.

Функции этого подразделения возлагаются на организационно-методический отдел (кабинет) бюро судебно-медицинской экспертизы. Контролирует его работу ведущий эксперт или его заместитель. Начальник штаба (он же ведущий судебно-медицинский эксперт) обеспечивает общее руководство деятельностью судебно-медицинских формирований и оперативно-информационного Центра. Он обладает распорядительными функциями, используя принципы единоначалия. Для четкого и оперативного взаимодействия с другими службами штаб располагает списком телефонов ответственных лиц, а также планом мероприятий и оповещения на тот случай, если при исследовании трупов обнаружены острые карантинные заболевания или подозрения на них.

Эффективность работы судебно-медицинской службы в экстремальных условиях при массовой гибели людей зависит от наличия в ее составе адекватных организационных структур. Ими, как показал наш опыт, являются приемно-сортировочное отделение, отделения по исследованию и идентификации трупов, опознания личности погибших, выдачи трупов для погребения.

Основные периоды, исходные задачи и действия судебно-медицинской службы при чрезвычайных ситуациях приведены в таблице.

Результаты анализа работы судебно-медицинской экспертизы при крупномасштабных техногенных катастрофах с массовой гибелью людей и собственный опыт позволяют нам предложить следующую модель организационной деятельности судебно-медицинских формирований при чрезвычайных ситуациях, мероприятия которых направлены на своевременное и эффективное выполнение экспертных задач при минимальных материально-технических затратах и людских ресурсах.

При угрозе возникновения катастрофы и получении сигнала об очаге массового поражения с человеческими жертвами, начальник бюро судебно-медицинской экспертизы уточняет информацию о случившемся и оповещает личный состав бригады быстрого реагирования для оперативного сбора в заранее установленном месте. По нашим данным, наиболее сложной и трудоемкой бывает организация и практическое осуществление судебно-медицинских мероприятий по ликвидации последствий катастрофы. Опыт работы дает возможность выделить два основных организационных направления: судебно-медицинскую разведку и непосредственно технологический процесс, связанный с производством экспертизы трупов и живых пострадавших.

Получив подтверждение, начальник бюро судебно-медицинской экспертизы выезжает при необходимости вместе с бригадой быстрого реагирования на место происшествия, где без промедления начинает собирать информацию для предварительного анализа общей медико-тактической обстановки в очаге массового поражения. При оценке возможных безвозвратных санитарных потерь он должен учесть и такие важные факторы, влияющие на их рост, как длительность пребывания пострадавших в изоляции и время начала оказания им первой медицинской помощи.

Оценив создавшуюся обстановку и примерное количество погибших на месте происшествия (с учетом данных тактической, пожарной, инженерной, химической, медицинской разведок), начальник бюро определяет силы и средства, требующиеся для выполнения объема экспертных исследований и место работы. В кратчайший срок в вышестоящие органы и штаб судебно-медицинской службы передается донесение с предварительной оценкой данных разведки. В тех случаях, когда нужны дополнительные силы и средства, штабу дается указание о развертывании мероприятий, согласно плану. При необходимости в него вносятся коррективы с учетом конкретной ситуации. Если позволяет обстановка и время, штаб службы проводит краткосрочное обучение, тренировку личного состава и проверку согласованности действий, готовности сил и средств к выполнению стоящих перед экспертизой задач.

Как правило, расследование любого несчастного случая начинается с осмотра места происшествия, который включает в себя осмотр места аварии и окружающей местности, транспортных и иных средств, тел погибших. Наблюдения показали, что при стихийных бедствиях и крупномасштабных катастрофах и авариях местом происшествия бывает обширный участок территории с одним или несколькими очагами поражений, на котором, в ближайшие часы после случившегося, проводятся спасательно-розыскные работы. В таких случаях судебно-медицинская разведка бывает отсрочена и осуществляется на фоне измененной обстановки. По этим обстоятельствам нельзя проводить действия по осмотру трупов на месте происшествия при массовой гибели людей и выполнены действия, предусмотренные “Правилами работы врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения (происшествия)”.

Управление службой при выполнении экспертных задач в условиях чрезвычайной ситуации должно быть непрерывным, твердым, гибким и обеспечивать организованность в работе. Чтобы четче управлять начальник бюро должен знать задачи на тот или иной период работы. Он лично управляет подчиненными, отдавая устные приказы и распоряжения, обеспечивает взаимодействие и согласованность совместных действий различных формирований по их целям, задачам, месту, времени и объему выполняемой работы. Он также обеспечивает безопасные условия работы персонала, соблюдение санитарно-противоэпидемического режима и принципов медицинской этики и деонтологии.

Проведенные нами исследования и личный опыт показали, что целесообразно подчинить все формирования, входящие в группу технологического процесса производства экспертизы трупов с сектором технического обслуживания, ведущему судебно-медицинскому эксперту.

Управление службой начинается с организации четкого функционирования оперативно-информационного центра, который налаживает связи с собственными формированиями, местными органами управления здравоохранения, правопорядка и другими ведомствами. Обеспечивает бригады оснащением, бланками судебно-медицинской документации и канцелярскими принадлежностями. Он же организует сменность в работе судебно-медицинских формирований и контролирует ее продолжительность. Необходимо установить такое количество смен и бригад, чтобы обеспечить условия для производительной работы и достаточного отдыха персонала. Ведь физическое перенапряжение при высокой интенсивности труда, нервно-психические нагрузки, нарушение режима труда и отдыха неизбежно приводят к ухудшению самочувствия работника, развитию усталости, возникновению нервно-психических расстройств, обострению соматических заболеваний и, как следствие, снижению работоспособности.

Один из важных моментов судебно-медицинского обеспечения в сложившейся обстановке – организация места работы. Наиболее эффективно она выполняется на базе бюро судебно-медицинской экспертизы, где можно легко перепрофилировать имеющиеся и создать временные организационные структуры, а судебно-медицинская лаборатория приближена непосредственно к отделению по исследованию трупов. Если нельзя использовать базу экспертного учреждения для этих целей, то может быть представлен специально выделенный морг патологоанатомического отделения либо другое, временно приспособленное помещение или строение. Отсутствие холодильной камеры для хранения трупов или ее малая емкость можно компенсировать морскими, железнодорожными или автомобильными рефрижераторами.

При разрушении зданий медицинских учреждений и других производственных строений деятельность судебно-медицинской службы развертывается в полевых условиях. В этих случаях место работы выбирается так, чтобы к нему было удобно подъехать и быстро разместить все экспертные подразделения. При нескольких очагах поражения с массовой гибелью людей и значительно отдаленных друг от друга, необходимо организовать дополнительные места работы. Контролирует их деятельность ведущий судебно-медицинский эксперт.

Важным фактором, определяющим четкую организацию и эффективность работы судебно-медицинской экспертизы при индивидуализации последствий стихийных бедствий и техногенных катастроф, является соблюдение принципов последовательности технологического процесса на этапах производства экспертизы трупов и их выдачи для захоронения (рис. 3).

Приемно-сортировочное отделение

Приемно-сортировочное отделение развертывается на отдельной площадке, позволяющей одновременно принимать и размещать большое количество трупов и их частей. В теплое время года эту работу можно проводить на открытой площадке. Для повышения пропускной способности в случае одномоментного массового поступления погибших создаются 2–3 экспертные группы. В таких случаях нужно организовать обслуживание двух потоков трупов – с сохранением частей тела, независимо от характера и степени разрушения тел (1 группа), и трупов с отсутствием одной из частей тела, отдельных частей и фрагментов анатомических образований (2–4 группа). Практика работы в Арзамасе и Башкирии показала, что такое количество бригад при ликвидации последствий взрыва на железной дороге достаточно. В других ситуациях их число может быть увеличено или уменьшено, в зависимости от интенсивности потока и степени разрушения тел погибших.

В состав группы входит врач, судебно-медицинский эксперт, лаборант и 2 носильщика. Дополнительно отделению придается медицинский регистратор, который регистрирует трупы, их части и маркировку. В качестве материала для изготовления жетонов лучше использовать полимерные пленки, металлические жетоны.

На этом этапе определяется последовательность направления трупов на исследование. Прежде всего, исследуются трупы, отнесенные к первой группе сортировки, а затем все остальные. Одновременно целесообразно проводить поиск и предварительную идентификацию останков между 2 и 3 группами по имеющимся внешним анатомо-морфологическим признакам. При совпадении идентификационных признаков останки группируются и направляются далее для окончательного установления их принадлежности. Оптимизировать процесс сортировки можно с помощью программ персональных компьютеров. В тех случаях, когда обстановка не позволяет использовать оргтехнику, можно использовать таблицу, которая позволит легко и быстро подсчитывать количество погибших по группам сортировки и осуществлять предварительный поиск принадлежности частей тела тем трупам, которые имеют дефекты соответствующих областей. На этом этапе нельзя проводить какие-либо иные действия, в частности, исследование одежды трупа и идентификацию. Принимаются меры по сохранению трупов и вещественных доказательств, а также предупреждению образования посмертных повреждений.

В процессе сортировки трупы фотографируют в соответствии с требованиями, предъявляемыми к судебной фотографии. Фотографируют, как правило, сотрудники бюро судебно-медицинской экспертизы, либо работниками криминалистических лабораторий правоохранительных органов. Фотоснимки, по которым может быть установлена личность погибших, изготавливаются в срочном порядке.

В случаях химического (радиационного) поражения используются индивидуальные средства защиты, и деятельность медицинского персонала согласовывается с соответствующими службами.

ОТДЕЛЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПОВ И ИДЕНТИФИКАЦИИ

Основной задачей отделений является производство экспертизы трупов и останков с целью установления причины смерти, характера, механизма и давности образования повреждений, а также, при необходимости, выполнение идентификационных исследований. Порядок исследования трупов в этих случаях не отличается от обычного. При гибели экипажа или водительского состава их трупы подвергаются экспертизе в первую очередь. Производство экспертизы включает тщательное исследование предметов одежды, наружных и внутренних повреждений, состояние внутренних органов и применение лабораторных методов диагностики.

При массовой гибели людей объем экспертных исследований определяется многими факторами: характером повреждений, степенью разрушения тел, длительностью пребывания трупа в районе бедствия. Несомненно, что при взрывах и пожарах, приводящих к обширным термическим повреждениям, вплоть до обугливания и прогорания частей тела, объем секционных исследований будет минимальным, в то же время возрастает роль лабораторных методов диагностики. При гибели людей в условиях аварий на химических предприятиях их трупы подлежат полному исследованию. В обязательном порядке производится экспертиза трупов пострадавших, умерших в лечебных учреждениях. Результаты экспертизы трупов в таких случаях имеют большую научно-практическую значимость и могут быть использованы при прогнозировании санитарных потерь, в зависимости от вида катастроф и оказания пострадавшим медицинской помощи на различных этапах эвакуации.

Исследование трупов и объектов, как правило, предусматривает использование лабораторных методов, что способствует расширению диагностических возможностей экспертизы и повышению доказательного значения ее выводов. Однако в этой ситуации объем лабораторной диагностики в каждом случае должен диктоваться целесообразностью и рациональностью ее применения.

На этом этапе в проведении исследования трупа участвует включенный в состав экспертной бригады следователь или дознаватель. Их действия направлены на обнаружение и фиксацию индивидуальных признаков одежды и тела погибших, которые могут быть использованы при идентификации личности. Обращается внимание на предметы одежды, покрой, фактуру ткани, наличие на ней монограмм, фирменных ярлыков, номера размеров и роста. Осматриваются карманы и их содержимое, т. к. в них могут быть обнаружены документы и ценности, подтверждающие личность погибшего. Подробно описываются различные украшения и ценности, имеющиеся на трупе. Затем приступают к наружному исследованию трупа. Отмечают пол, рост, телосложение, цвет волос и глаз, состояние кожных покровов, длину стоп и окружность головы. Фиксируют характерные приметы и их расположение – татуировку, следы операций, ампутации, физические недостатки и пороки развития, профессиональные особенности, состояние зубов с указанием наличия мостов, коронок, протезов. Внешность описывается по системе словесного портрета. При обнаружении татуировок ставится вопрос о дактилоскопии. У гнилостно измененных трупов дактилоскопии предшествует специальная подготовка пальцев рук, проводимая судебно-медицинским экспертом. Эти сведения вносятся в опознавательную карту, которая составляется в двух экземплярах, один из них приобщается к заключению эксперта. В этих случаях опознавательные приметы в протокольную часть экспертного заключения не вносятся. Предметы одежды и ценности под расписку выдаются следователю (дознавателю) для дальнейшей работы.

Следующий этап предусматривает регистрацию признаков, которые используются при идентификации личности. Потому что в обстановке чрезвычайной ситуации с массовой гибелью людей они имеют свои особенности. Наши исследования показали, что в значительном большинстве возраст погибших может быть установлен по сохранившимся зубам.

В настоящее время судебно-стоматологическая идентификация признана самым действенным и надежным методом при крупномасштабных катастрофах, так как ни у одного человека нет двух одинаковых зубов. К тому же, при пожаре зубы и даже их зачатки очень устойчивы к высокой температуре, что, несомненно, имеет большое экспертное значение при идентификации личности обугленных и сожженных трупов, особенно в тех случаях, когда других возможностей к отождествлению нет.

Основной источник получения сведений о состоянии зубов – сделанная при жизни одонтограмма. В ней учитывается ряд особенностей терапевтического лечения, а также исследуется и фиксируется состояние корней зубов, что дает возможность составить полное представление об истинном положении состояния зубов, точной локализации пломб, патологического процесса, правильном расположении зубов или аномалии их развития, типа прикуса, состояния пародонта и пр. При использовании схемы одонтограммы нужно учитывать международную систему обозначения зубов. Для судебно-медицинской идентификации следует применять широко распространенный в стоматологической практике метод панорамной рентгенографии. Он позволяет выявить четкое изображение челюстно-зубного аппарата в развернутом виде. Сразу с обеих сторон на одном снимке видны детали, которые не всегда можно рассмотреть на внутриротовых снимках. Это – каналы кровеносных сосудов, кортикальные пластинки, мелкие очаги разрежения или уплотнения костной ткани, состояние межальвеолярных гребней и т. д. К этой работе нужно обязательно привлекать специалистов, сведущих в вопросах судебной стоматологии.

Доказана в идентификационном плане также строгая индивидуальность языка, которая обусловлена степенью выраженности топографо-анатомических структур слизистой оболочки дорсальной поверхности языка, значениями количественных и качественных параметров, зависит от возраста, пола, расово-этнической принадлежности и подтверждается гистологическими исследованиями. Установлены закономерности изменений слизистой оболочки языка в зависимости от локализации и степени тяжести патологических процессов. В частности, по состоянию морфологической картины слизистой языка есть реальная возможность судить ретроспективно о скрыто протекавших патологических процессах в желудочно-кишечном тракте и эндокринной системе. В связи с этим рекомендуется использовать комплексный подход к исследованию слизистой оболочки дорсальной поверхности языка – визуальный осмотр, применение внутриротовой видеокамеры и видеосъемки, изучение гипсовых моделей гистологического исследования.

В качестве информативных идентификационных критериев могут быть использованы особенности строения десны и слизистой оболочки языка, характерные для каждой расово-этнической группы, фиксация которых осуществляется с помощью цифровой фотокамеры и/или внутриротовой видеокамеры. Причем длительность постмортального периода сроком до четырех недель не препятствует установлению расово-этнической и половой принадлежности по особенностям строения слизистой оболочки дорсальной поверхности языка.

Необходимо отметить простоту выполнения предлагаемых методов дентального исследования, их высокую достоверность (до 98 %) и быструю обработку полученных результатов анатомо-морфологических параметров с помощью разработанных для этих целей компьютерных программ.

Идентификационные исследования останков 2–4 групп должны проводиться комплексно с участием специалистов судебно-медицинской лаборатории. В таких случаях в полном объеме используются принципы работы с расчлененными и скелетированными трупами. При выявлении несоответствия ранее сгруппированным объектам 2—3 групп части тела и результаты лабораторных исследований (пол, возраст) возвращают в приемно-сортировочное отделение, чтобы продолжить поиск принадлежности их другому трупу.

При установлении половой принадлежности в ходе идентификации могут применяться цитологические исследования крови, мягких тканей, ногтей, внутренних органов для обнаружения полового хроматина. Вместе с тем, необходимо учитывать влияние факторов времени и условий внешней среды, в которых находятся ткани человека, на результаты этого исследования. Эти данные нужно учитывать при взятии биологических объектов и их направлении на исследование. Поэтому судебно-медицинскую лабораторию следует максимально приблизить к месту работы судебно-медицинских бригад, оснастив соответствующим оборудованием, имуществом и средствами. В равной степени это относится и к специалистам медико-криминалистических отделений, которые должны помогать экспертам в решении идентификационных задач. При необходимости рентгенологического исследования может быть использована рентгеновская аппаратура лечебных учреждений.

Во время исследования трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях, для установления причины смерти в обязательном порядке должны производиться гистология. В остальных случаях эти исследования выполняются по мере надобности.

Применение судебно-химических исследований определяется характером воздействия на человека поражающих факторов. Так, при аварии на химическом предприятии, имеющем сильнодействующие ядовитые вещества, либо при террористических актах с применением отравляющих веществ, установление причины смерти у умерших на месте происшествия, в лечебном учреждении в первые часы после несчастного случая, либо по пути в больницу, должно базироваться на результатах секционного и судебно-химического исследований. При взрывах и пожарах, сопровождающихся образованием продуктов пиролиза (окись углерода, акрилонитрит, аце-тонитрил и др.), вызывающих острые ингаляционные отравления, целесообразность определения их количественного содержания в крови и внутренних органах не вызывает сомнение.

Протокольная часть экспертного заключения до выводов должна обязательно составляться машинописно или рукописно непосредственно в ходе производства исследования и тотчас же направляться в оперативно-информационный центр. Эксперт формулирует выводы сразу же, если не требуется ожидания результатов дополнительных исследований. Рукописный вариант “Заключения” оформляется машинописно в ближайшие дни.

Для технического обслуживания технологического процесса в качестве лаборантов и санитаров могут использоваться студенты старших курсов медицинских институтов и училищ. Недостаток технического персонала можно компенсировать также за счет трудоспособного населения, невоенизированных формирований гражданской обороны, курсантов школы милиции.

Исследованные трупы и останки направляются в трупохранилище, где их распределяют по трем отдельным группам: мужчины, женщины и дети, в последовательном возрастании нумерации. Такое распределение при массовом поступлении трупов оказывает существенную помощь в процессе опознания и предотвращает беспорядок.

Опознание погибших

Согласно действующему уголовно-процессуальному законодательству, установление личности граждан по неизвестным трупам является следственным действием, в проведении которого содействует судебно-медицинская экспертиза. Эффективность этого процесса зависит от согласованности действий работников следствия и судебных медиков, а также от уровня подготовительных мероприятий. Схема развертывания организации опознания погибших приведена на рис. 4.

На первоначальном этапе формируется фотовитрина со снимками погибших, которых реально можно опознать. Фотографии размещаются так, чтобы было легко ориентироваться на объекте розыска. Обычно снимки помещают на стендах отдельно для мужчин, женщин и детей вертикальными рядами по возрастным группам. На отдельном стенде помещают фотографии находящихся на лечении пострадавших, которые по состоянию здоровья или возрасту не могут сообщить о себе сведения, а также списки госпитализированных, не обращаясь в различные отделения больниц. Значительное уменьшение числа посетителей в больницах создает благоприятные условия для лечения больных и борьбы с раневой инфекцией, особенно у пострадавших с ожоговой травмой.

Стенды с такой информацией выставляются в доступном для обозрения месте, исключающем скопления людей и давки. Наряду с этим, следственными органами формируются по музейному типу закрытые витрины с анонимно маркированными ценностями и предметами одежды, снятыми при исследовании трупов. Охрану этих вещей и ценностей, являющихся доказательствами по делу, обеспечивают сотрудники милиции.

Целесообразно на этом этапе процесс организовать так, чтобы родственник с момента обращения с заявлением о розыске пропавшего или погибшего при аварии, до выдачи трупа при его опознании получил максимальную помощь при минимальных моральных и временных затратах.

В связи с тем, что на этом этапе работы скапливается наибольшее количество людей, необходимо вместе с органами милиции организовать службу охраны общественного порядка.

Необычность обстановки, отрицательные эмоции могут привести к развитию у участников процесса различных нервно-психических реакций, возникновению острой сердечно-сосудистой недостаточности, гипертонических кризов, инфарктов миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения и других критических состояний, требующих неотложной медицинской помощи. Поэтому с начала развертывания деятельности судебно-медицинских формирований нужно в местах наибольшего скопления людей устанавливать врачебные посты, состоящие из бригад скорой помощи, врачей-психотерапевтов. Для работы на постах могут привлекаться терапевты поликлиник, оснащенные набором лекарственных средств для оказания неотложной медицинской помощи.

Важнейшим условием, способствующим благоприятному психологическому настрою, является спокойная, внимательная и заботливая обстановка, соблюдение персоналом принципов медицинской этики и деонтологии, а также проведение среди родственников разъяснительной работы.

Санитарно-противоэпидемические мероприятия

Санитарно-гигиеническая и противоэпидемическая работа являются одной из составных частей в системе функционирования судебно-медицинских формирований при чрезвычайных ситуациях. При ее проведении должны соблюдаться такие принципы, как единый подход в организации и комплексного выполнения санитарно-противоэпидемических мероприятий среди личного состава и участников технологического процесса; соответствие объема и содержания этих мероприятий характеру и деятельности судебно-медицинской службы. При этом противоэпидемическая работа проводится в соответствии с современными достижениями науки и практики и включает мероприятия, отражающие вопросы общей и личной гигиены. Она выполняется совместно с работниками санитарно-эпидемических станций, на территории которых развернута деятельность судебно-медицинской экспертизы.

Для соблюдения правил личной гигиены нужно предусмотреть достаточное количество дезинфицирующих и моющих средств, индивидуальные полотенца, спецодежду одноразового пользования. Если ее нет, то частую смену обычной.

Захоронение невостребованных трупов неизвестных лиц осуществляется только с согласия лица, назначившего экспертизу и после выполнения дополнительных мероприятий:

– установление групповой принадлежности биологических объектов;

– составление схемы одонтограммы;

– изготовление панорамной рентгенограммы;

– получение альгинантных отпечатков и гипсовых моделей слизистой оболочки – тыльной поверхности языка, а также твердого неба, т. к. топографо-анатомические особенности рисунка рельефа слизистой твердого неба строго индивидуальны у каждого человека и вероятность его повторения у двух разных людей практически исключается. К тому же процессы гнилостной трансформации трупа в пределах четырех месяцев после наступления смерти не влияют на выявление основных элементов рисунка твердого неба;

– изъятие биологических объектов для генетической идентификации (кровь, высушенная на марле, плоские или трубчатые кости, хрящи, мышечная ткань, волосы с луковицей и т. д.).

ПОСЛЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ
СИТУАЦИИ

Этот период заключается в свертывании деятельности организационных структур и возвращение судебно-медицинской экспертизы к нормальному функционированию. Освобождаются дополнительно задействованные людские ресурсы, транспорт и медицинское имущество. Этот процесс имеет динамический характер, поскольку вопрос об освобождении ресурсов, чаще всего людских, решается на любом этапе деятельности судебно-медицинских формирований, исходя из объема работы и уровня ее выполнения.

Обязательно анализируется деятельность службы в целом, а также отдельных подразделений и конкретны лиц по выполнению стоящих перед ними задач с целью использования полученного опыта в дальнейшем. Эти данные могу оказать помощь в корректировании текущих и перспективных планов мероприятий судебно-медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях. Результаты анализа и обобщения обсуждаются на научно-практических конференциях судебно-медицинских экспертов не только той территории, где произошла катастрофа, но и других регионов. Такая информация и обмен опытом будут способствовать совершенствованию подготовки судебно-медицинской службы в целом к оказанию специализированной помощи пострадавшему населению при стихийных бедствиях, технологических катастрофах и авариях.

Серьезное внимание должно быть уделено и вопросам медицинской реабилитации личного состава судебно-медицинских формирований, участвовавших в ликвидации последствий катастроф. В связи с тем, что ответная реакция организма у каждого из участников судебно-медицинских групп на экстремальную ситуацию может быть различной, реабилитационные и лечебно-оздоровительные мероприятия должны быть индивидуально адекватны физическому и психическому состоянию реабилитируемого. В то же время необходимо подчеркнуть, что этап медицинской реабилитации является весьма длительным и сложным процессом как для самого реабилитируемого, так и для специалистов. Этот комплекс мероприятий может осуществляться в условиях поликлиники, стационара, санатория-профилактория и пр. В связи с этим в организации медицинской реабилитации личного состава судебно-медицинских формирований активное участие должны принимать не только начальник судебно-медицинской экспертизы, но и руководители местных органов и учреждений здравоохранения, общественных организаций.

Изложенные нами основные организационно-методические принципы деятельности судебно-медицинской службы в обстановке чрезвычайной ситуации предназначены для территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы.

Для обеспечения единого подхода к стратегии и тактике судебно-медицинских формирований в Российской Федерации необходима организация управления на государственном уровне. Для ее осуществления должно быть создано базовое (головное) учреждение, функции которого могут возлагаться на Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России, обеспечивающее управление службой при чрезвычайных ситуациях в практическом и научно-методическом.

Таким образом, знание организационно-методических принципов позволит повысить эффективность работы судебно-медицинских формирований при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций с человеческими жертвами.

16.12.2012