МС ИСО 9000:2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи

Все проблемы в области качества идентичны, и по большому счету их разрешение также имеет строгие общие подходы, которые регламентированы международными стандартами ИСО серии 9000. Эти стандарты распространяются на сферу производства и услуг, в том числе и медицинских услуг.
ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Качество медицинской помощи – многофакторная проблема: компетентность специалистов, качество медицинских услуг и качество их организации, качество аппаратуры, инструментария, лекарственных препаратов, информационного обеспечения, оптимизация документирования процедур. Поэтому обеспечение качества медицинской помощи возможно только при комплексном, системном подходе, когда методология обеспечения качества реализована во всех сферах деятельности, имеющих отношение к этой проблеме.
В соответствии с Глоссарием: “Качество медицинской помощи. Словарь терминов и понятий” медицинская помощь (health care) – это деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством.
Медицинская помощь включает в себя определенную совокупность медицинских услуг.
Качество медицинской помощи (quality of medical care) – совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям (состоянию)* пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.
Характеристики (показатели) качества медицинской помощи:
l адекватность
l доступность
l преемственность и непрерывность
l действенность
l результативность
l эффективность
l безопасность
l своевременность
l способность удовлетворять ожидания и потребности
l стабильность процесса и результата
l постоянное совершенствование и улучшение.
Система качества (quality system) – сочетание ресурсов, организационной структуры и методик, которые необходимы для достижения качества.
Процесс оказания помощи (process of care) – это деятельность, состоящая из медицинских мероприятий по отношению к конкретному пациенту.
При обращении к Глоссарию очевидны полная преемственность подходов МС ИСО 9000, реализованных на различных промышленных предприятиях, для разработки систем качества в медицине и необходимость проведения широкого комплекса мероприятий на уровне государства в целях обеспечения качества профилактики, диагностики и лечения, так как в настоящее время в ряде случаев медицинская помощь не соответствует современным требованиям.
Существуют три основных положения, на которых основана современная методология управления качеством, и в том числе методология международных стандартов ИСО 9000:
1. Концепция постоянного усовершенствования Э. Деминга (рис. 1).
2. Жизненный цикл продукции (в здравоохранении – медицинской помощи (рис. 2)).
3. Цепная реакция Э. Деминга (рис. 3).
Управление качеством при оказании медицинской помощи предельно четко реализуется при использовании подходов, регламентированных концепцией постоянного усовершенствования:
l Определение целей и задач.
l Определение способов достижения целей.
l Обучение и подготовка кадров.
l Выполнение медицинских услуг.
l Проверка результатов оказания медицинской помощи.
l Анализ выявленных несоответствий.
l Проведение корректировок.
Основная цель при оказании медицинской помощи – своевременное и профессиональное выявление несоответствий (отклонений от нормы), принятие и реализация правильных решений с целью устранения несоответствий (или уменьшения их воздействия на состояние пациента).
Используя жизненный цикл медицинской помощи (рис. 2) как алгоритм для обоснования принципиальных положений системы качества ЛПУ, можно сделать следующие выводы, которые полностью соответствуют рекомендациям стандартов ИСО 9000:
l При оказании медицинской помощи необходимо учитывать важнейший фактор (этап жизненного цикла): последствия лечения. Главная задача: обеспечение по возможности наилучшего результата с точки зрения качества жизни конкретного пациента, корректное прогнозирование этого результата и информирование пациента (или его родственников) о последствиях (“Закон об информированном согласии”).
l Все этапы жизненного цикла без исключения влияют на качество медицинской помощи. Необходимо обеспечение качества на каждом этапе.
l Переход из одного этапа в другой сопровождается некоторой потерей запланированного качества (как правило, конечный результат более скромен, чем ожидаемый).
l На всех этапах исключительно важен уровень квалификации специалистов.
l На всех этапах необходимо обеспечение систематического и опережающего обучения всех категорий сотрудников ЛПУ, в том числе и по вопросам обеспечения качества медицинской помощи.
l На всех этапах жизненного цикла необходимо обеспечить строгий учет затрат.
l На всех этапах жизненного цикла необходимо обеспечить строгий учет издержек (потерь) с целью их минимизации.
l Экономика здравоохранения должна быть направлена на обеспечение достаточного качества медицинской помощи, недопущение возможности нанесения ущерба пациенту.
l С целью удовлетворения запросов потребителей и обеспечения экономической состоятельности ЛПУ необходимо проведение маркетинга.
Цепная реакция Деминга (рис. 3) показывает, что адекватно организованное здравоохранение может и должно быть рентабельным. Речь идет не об экономии на пациенте, а о продуманном и взвешенном использовании ресурсов, предусмотренных медико-экономическими стандартами, с максимальной пользой для пациента. Эта проблема решается только при наличии современной системы качества в лечебно-профилактическом учреждении.
Следует отметить еще одну принципиальную особенность качества медицинской помощи: обучение пациента (или его родственников – в педиатрии и в случаях, когда пациент неадекватен) поддержанию своего состояния на должном уровне. Мы не имеем права превращать пациента в пассивного и безвольного “глотателя” препаратов и потребителя различных процедур. Эта проблема решается с помощью концепции постоянного усовершенствования, когда пациент (или родственники) понимают, что назначенная терапия представляет собой методы и средства достижения конкретных целей, и нужно не только добросовестно соблюдать все требования врача, но также быть активным участником процесса своей реабилитации, отслеживая все нюансы своего состояния и своевременно информируя лечащего врача о негативных фактах.
Но в этом случае врач обязан при назначении лечения предложить пациенту дневник самоконтроля, который представляет собой контрольный листок, отражающий специфику (диагноз и состояние) данного конкретного пациента. Именно медицинский персонал должен объяснить устно и письменно пациенту (или его родственникам) цель и задачи методики лечения и схему приема препаратов и обосновать цель и схему самоконтроля: помочь врачу оценить результаты лечения и своевременно внести необходимые корректировки для устранения негативных последствий (например, полифармации).
Цикл PDСA (см. рис. 1) должен стать обычным алгоритмом работы с пациентом.
Таким образом, качество медицинской помощи начинается с системы качества лечебно-профилактического учреждения и продолжается системой качества жизни пациента вне стен ЛПУ. Цель – поддержание стабильного состояния пациента на возможном для данного конкретного случая уровне. Только такой подход позволит реализовать полностью концепцию качества медицинской помощи, повысит роль профилактических (упреждающих) мероприятий, сделает медицину рентабельной и эффективной. Причем такая позиция требует изначально совсем немногого – корректно регламентированной процедуры “Поддержание (улучшение) состояния”, которая предлагается пациенту как метод достижения цели и должна быть предельно идентифицирована и конкретна.
Такая установка при оказании медицинской помощи полностью соответствует требованиям МС ИСО 9000:2000, так как направлена на удовлетворение потребностей всех заинтересованных сторон (пациента, врача, семьи, общества, государства).
СИСТЕМА КАЧЕСТВА
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
С ЧЕГО НАЧАТЬ?
Для обеспечения качества медицинских услуг любого лечебно-профилактического учреждения изначально необходимо разработать документацию на систему качества в соответствии с требованиями стандартов ИСО, соблюдая требования к иерархии документов системы качества. Процессу разработки документации должен предшествовать процесс обучения специалистов ЛПУ по вопросам обеспечения качества, так как разрабатываемая документация должна изначально описать регламент всех выполняемых процедур, исходя из имеющихся реальных возможностей ЛПУ и накопленного опыта. Основная задача при описании процедур заключается в том, чтобы описать главные действия по подразделениям с той целью, чтобы они всегда и всеми выполнялись корректно с первого раза. При этом полностью соблюдаются требования медицинских технологий и при описании действий делаются необходимые ссылки на документы, инструкции, положения, формуляры. Практика показала, что такой подход резко снижает риск медицинской помощи.
Лечащий врач может не отвлекаться от своей непосредственной работы, он спокоен за сопутствующие его работе необходимые действия. Этот пакет документации определяет и констатирует “добротность” медицинских услуг, которые реализуются при непосредственном контакте с пациентом. Именно поэтому он является основополагающим для системы качества ЛПУ.
Второй уровень – это документы, регламентирующие функциональную деятельность подразделений с учетом взаимных связей и ответственностей для соблюдения всех требований стандартов ИСО 9000.
Руководство по качеству может быть общим для всего ЛПУ, но при этом не исключается целесообразность наличия дифференцированных руководств по качеству с учетом специфики отделений. Например, стоматологическое отделение, отделение функциональной диагностики, отделение скорой помощи ит. д.
Документация системы качества лечебно-профилактического подразделения должна строго и профессионально регламентировать все виды деятельности ЛПУ. Документы, описывающие систему качества, имеют свою иерархию и ориентированы на определенный круг задействованных специалистов: от администрации до младшего медицинского персонала.
Каждый имеет свой регламент с целью обеспечения качества – а это всегда приводит к минимизации риска, что особенно важно в медицине.
Этапы разработки системы качества ЛПУ:
1. Обучение всего медицинского персонала (администрации, врачебного персонала, среднего медицинского персонала, младшего медицинского персонала) и других специалистов вопросам обеспечения качества медицинской помощи в соответствии с требованиями МС ИСО 9000 по дифференцированным программам.
2. Анализ стартового состояния действующей системы качества.
3. Разработка документации по системе качества в соответствии с требованиями МС ИСО 9000.
4. Внедрение разработанной документации.
Следует отметить, что для ЛПУ стандарты ИСО 9000 версии 1994 года являются существенно менее полезными, чем ИСО 9000: 2000, так как в медицине особенно важно и для пациента, и для продуктивности работы медперсонала соблюдение требований и норм к таким ресурсам, как персонал, инфраструктура, производственная среда.
Поэтому уже сейчас следует и обучение, и разработку документации на систему качества в ЛПУ проводить в регламенте требований МС ИСО 9000:2000, несмотря на то, что мы пока располагаем только проектом данного стандарта (третья редакция).

16.12.2012