Медики в чрезвычайной ситуации. Организация и методика оказания медицинской помощи

Отделение для тяжело - пораженных

В полевых условиях отделение для тяжелопораженных целесообразно развертывать в виде «креста», состоящего из 4 модулей: приемно-диагностического, противошоково-реанимационного (4 места), операционного (2 стола) и перевязочно-операционного (2 стола).

В приемно-диагностическом модуле размещают рентгеновскую установку, портативный рентгеновский аппарат Xi-skan, установку для УЗИ и лабораторное оборудование, позволяющее при необходимости выполнять анализы крови и мочи. При сортировке выделяют 3 группы пораженных:

1 группа – пораженные с сочетанной травмой, нуждающиеся в экстренном оперативном вмешательстве по жизненным показаниям (повреждение внутренних органов с продолжающимся внутренним кровотечением). Перед их направлением в операционную, имеющиеся у них повреждения опорно-двигательной системы фиксируются транспортными шинами.

2 группа – пострадавшие с нарушениями жизненно важных функций, нуждающиеся в реанимации и интенсивной терапии. Вначале они направляются в реанимационно-противошоковую, где им оказывается соответствующая медицинская помощь. После стабилизации состояния их переводят в другие подразделения отделения для тяжелопораженных (операционную или перевязочную) или в госпитальное отделение для дальнейшего лечения, динамического наблюдения и подготовки к эвакуации.

3 группа – пораженные без выраженного нарушения жизненно важных функций. Как правило, это люди с множественными повреждениями опорно-двигательной системы (2-3 сегмента). Им проводится обезболивание (при повреждениях конечностей – регионарная анестезия), иммобилизация (схема 3).

Так как все манипуляции и операции, выполняющиеся по жизненным показаниям, входят в объем квалифицированной медицинской помощи, общий принцип сортировки в отделении для тяжелопораженных почти не отличается от традиционного. В то же время в работу отделения вводятся следующие элементы диагностики и неотложной специализированной медицинской помощи:

1. Уточненная рентгенологическая диагностика повреждений в приемно-диагностическом модуле и рентгенологический контроль после репозиции и лечебной иммобилизации переломов или вправления вывихов.

2. В реанимационно-противошоковом отделении транспортная иммобилизация (как один из важнейших компонентов противошоковой терапии) проводится не только при помощи табельных или гипсовых шин, но и с использованием транспортных модулей аппаратов внеочаговой фиксации. Как уже говорилось, формально наложение транспортных модулей аппаратов является элементом специализированной медицинской помощи, но это, по сути, – лишь альтернатива транспортным шинам. Модули аппарата выполняют ту же функцию транспортной иммобилизации, но при определенных условиях они более предпочтительны. При надлежащем оснащении наложение таких модулей технически не сложно и не занимает много времени (до 20 минут), так как не преследуется цель идеальной репозиции и лечебной иммобилизации. Транспортные модули аппаратов могут быть даже заготовлены заранее, так как не требуется абсолютно точного соответствия смонтированного аппарата размерам поврежденной конечности и характеру перелома, как это необходимо при выполнении остеосинтеза.

Использование транспортных модулей аппаратов внеочаговой фиксации порой помогает решить проблему несовместимости терапии при комбинированных (например, «перелом + ожог») или сочетанных (например, «перелом бедра + травма органов брюшной полости») поражениях, когда наложение стандартных табельных или гипсовых транспортных шин противопоказано или технически затруднено. Наш опыт показал эффективность этого варианта транспортной иммобилизации, который должен широко применяться при оказании медицинской помощи пораженным в ЧС.

3. После компенсации нарушений жизненно важных функций людям с открытыми переломами костей конечностей в перевязочной-операционной помимо первичной хирургической обработки ран выполнялся внеочаговый остеосинтез (наложение аппаратов внешней фиксации или перкутанная диафиксация). По показаниям остеосинтез выполнялся и тем, у кого был закрытый перелом костей конечностей. Они специально для этого направлялись не на эвакуацию, а в перевязочную-операционную.

Отделение для легко-пораженных

В работу отделения для легкопораженных элементы неотложной специализированной помощи людям с повреждениями опорно-двигательной системы должны быть внедрены наиболее широко. Это объясняется тем, что выполнение операций и манипуляций у этих пациентов почти не ограничивается тяжестью общего состояния, и выбор тактики диктуется только величиной потока раненых и характером повреждений.

В полевых условиях отделение развертывается в виде последовательно соединенных друг с другом модулей, в которых размещаются приемно-диагностическая, перевязочная-операционная (2 стола) и гипсовая (1 стол). Один стол («первый») в операционной-перевязочной оснащен медицинским инструментарием для выполнения тех элементов неотложной специализированной травматологической помощи, которые введены в объем работы госпиталя. «Второй» стол приспособлен для оказания квалифицированной медицинской помощи (первичная хирургическая обработка ран, выполнение блокад).

В приемно-диагностическом модуле размещается портативный рентгеновский аппарат (типа Xi-skan), позволяющий проводить уточненную рентгенологическую диагностику повреждений конечностей. Выделяют 3 группы пораженных, которых затем направляют в перевязочную-операционную или в гипсовую.

1 группу составляют пострадавшие с ранами мягких тканей, не проникающими в полости тела. Те, у кого есть и открытые переломы диафизов длинных трубчатых костей со смещением, направляются в перевязочную-операционную, где на «первом» столе выполняется первичная хирургическая обработка ран и внеочаговый остеосинтез. Прочим из этой группы на «втором» столе выполняется первичная хирургическая обработка ран, а при необходимости – удаление инородных тел. Таким образом, на «втором» столе врач оказывает квалифицированную, а на «первом» – неотложную специализированную медицинскую помощь тем, у кого повреждена опорно-двигательная система.

2 группу составляют пораженные с закрытыми переломами костей конечностей. Часть из них направляют в перевязочную-операционную, где на «первом» столе им выполняют внеочаговый остеосинтез или перкутанную фиксацию переломов или вывихов. Прочим в гипсовой выполняется попытка закрытой ручной репозиции, в зависимости от результатов которой накладываются лечебные гипсовые повязки или транспортные шины (отмоделированные гипсовые или табельные).

3 группу составляют те, кто имеет закрытые повреждения опорно-двигательной системы (переломы костей таза, неосложненные повреждения позвоночника, грудной клетки; повреждения мягких тканей – межмышечные гематомы, разрывы мышц, связок). Им оказывается квалифицированная медицинская помощь (обезболивание, транспортная иммобилизация) на «втором» столе перевязочной-операционной или в гипсовой (схема 4).

Таким образом, в качестве элементов специализированной медицинской помощи в отделении для легкопораженных выполнялись:

l уточненная рентгенологическая диагностика повреждений и рентгенологический контроль результатов манипуляций и операций;

l внеочаговый остеосинтез диафизарных переломов;

l перкутанная фиксация переломов и вывихов;

l репозиция закрытых переломов с наложением лечебных гипсовых повязок.

Необходимость развертывания специального модуля («гипсовая»), а также в общей сложности трех столов в отделении для легкопораженных вызвано увеличением объема оказываемой медицинской помощи. Разделение столов на «первый» и «второй» позволяет рационально использовать травматологический инструментарий, сконцентрировав его в одном месте. Бригада хирургов, работающих на «первом» столе, комплектуется из опытных травматологов, тогда как на «втором» столе работают хирурги общего профиля.

При развертывании хирургического госпиталя по приведенной схеме он в состоянии оказать медицинскую помощь (квалифицированную с элементами специализированной) до 80 пострадавшим с повреждениями опорно-двигательной системы в сутки.

Однако даже при такой высокой пропускной способности госпиталя необходимо помнить о том, что это медицинское формирование – не специализированный травматологический стационар, а лишь звено в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных в ЧС. Поэтому выполнять элементы неотложной специализированной медицинской помощи пораженным необходимо, не выходя за строгие рамки показаний к той или иной манипуляции или операции при ЧС. Так, например, незначительное смещение костных отломков при закрытых переломах, не угрожающее в ближайшее время развитием выраженного отека, нарушениями трофики кожи или ее перфорации, не может служить показанием к выполнению остеосинтеза медицинскими формированиями службы медицины катастроф, работающими как этап медицинской эвакуации.

Таким образом, условия, оговаривающие необходимость введения элементов неотложной специализированной медицинской помощи пораженным с повреждениями ОДС (повреждения должны угрожать развитием тяжелых ранних осложнений, способных существенно ухудшить прогноз, а манипуляции или операции должны быть малоинвазивными и не требовать много времени для выполнения), должны строго выполняться.

Несмотря на высокую пропускную способность ПМГ, необходимо строго соблюдать очередность выполнения различных манипуляций и операций. Очевидно, что при оказании медицинской помощи, которая определяется как «квалифицированная с элементами специализированной», приоритет должен быть прежде всего отдан выполнению всего объема квалифицированной медицинской помощи. При работе хирургического госпиталя лечебно-диагностические мероприятия этому контингенту пораженных выполняются не в три (как это традиционно принято), а в четыре очереди:

1) неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи (восстановление жизненно важных функций организма и компенсация их нарушений, а также остановка всех видов кровотечений, обезболивание и транспортная иммобилизация как элементы противошоковой терапии);

2–3) срочные мероприятия 1-й и 2-й очереди квалифицированной медицинской помощи (первичная хирургическая обработка ран, окончательная остановка наружного кровотечения, ампутация конечности при необратимой ишемии);

4) мероприятия неотложной специализированной медицинской помощи пораженным с повреждениями опорно-двигательной системы.

При большом людском потоке приходится вынужденно отказаться от мероприятий 4 очереди, а при более значительных поступлениях – и от мероприятий 3-й и 2-й очереди.

Эвакуация пораженных

Эвакуация играет важную, а порой — ведущую роль при определении объема оказываемой медицинской помощи. При этом возможны следующие варианты:

1. Эвакуация возможна и она осуществляется быстро. Эвакуационные пути непротяженные, транспортировка не занимает много времени, обеспечение транспортом достаточное. В таких случаях большинство пострадавших, в том числе и многие, нуждающиеся в выполнении медицинских мероприятий второй очереди, сразу же транспортируются на следующий этап, где оказание помощи может быть проведено более полноценно. Основное внимание уделяется эвакотранспортной сортировке.

2. Эвакуация длительна и затруднена. Необходимо подготовить пострадавших к длительной и тяжелой транспортировке, которая может быть задержана. Это требует выполнения максимального объема необходимой хирургической помощи (как первой, так и второй очереди) и оптимального выбора средств эвакуации для каждой группы людей. Внимание в равной степени необходимо уделять как внутрипунктовой, так и эвакотранспортной сортировке.

3. Эвакуация практически невозможна в ближайшее время. Требуется тщательное проведение внутрипунктовой сортировки с целью выбора тех пораженных, которым можно не только оказать необходимую помощь на данном этапе, но и обеспечить их дальнейшее выживание в течение определенного (иногда длительного) периода времени. Таким людям в данной ситуации должен быть отдан приоритет.

При оказании медицинской помощи пострадавшим в катастрофах эвакуация проводится по назначению, т. е. в конкретное медицинское формирование, где выполняется заранее определенный вид и объем помощи.

Эвакуация может быть осуществлена в первую или вторую очередь, санитарным или попутным транспортом.

В первую очередь эвакуируются пострадавшие с угрожающими жизни состояниями (шок различной этиологии, дыхательная недостаточность, кома). Эвакуация осуществляется санитарным транспортом, специально приспособленном для перевозки пораженных, в сопровождении медицинского работника, который продолжает в пути проводить противошоковые мероприятия.

Во вторую очередь пострадавшие могут эвакуироваться:

— санитарным транспортом (поражения средней степени тяжести, не сопровождающиеся на момент эвакуации расстройствами жизненно важных функций, но при этом необходима профилактика их возникновения);

— попутным транспортом, т. е. любым видом транспорта, не имеющим специального оснащения для перевозки пораженных и медицинского сопровождения. Этим видом транспорта эвакуируются легкопораженные, у которых нет опасности развития тяжелых осложнений в процессе транспортировки.

Вид транспорта, которым осуществляется эвакуация, имеет весьма важное значение. Известно, что сам процесс транспортировки резко ухудшает состояние пострадавших и может привести к развитию декомпенсированной фазы шока и смерти. В наши дни при ликвидации медико-санитарных последствий катастроф максимально широко используют транспортировку пострадавших по воздуху (самолетным и вертолетным транспортом), что значительно снижает опасность развития осложнений.

С появлением новых технологий в организации и оказании медицинской помощи пострадавшим при ЧС пересмотрены критерии транспортабельности. Это связано, прежде всего, с формированием реанимационно-анестезиологических врачебно-сестринских бригад сопровождения. Такие бригады на специально оборудованных транспортных средствах (самолеты АН-26М «Спасатель», ИЛ-76 МД «Скальпель», вертолеты МИ-8М «Биссектриса» и др.) могут во время транспортировки проводить не только интенсивную терапию, но и давать лечебный наркоз с высокочастотной вентиляцией легких. Этот способ эвакуации уже доказал на практике свою эффективность, позволив успешно эвакуировать пораженных в декомпенсированной стадии шока, ранее считавшихся нетранспортабельными, а также пациентов с продленной искусственной вентиляцией легких после только что перенесенной операции. Таким образом, постепенно становится все менее актуальным вопрос о возможности эвакуации, уступая место вопросу о ее целесообразности (имея в виду прогноз у каждого конкретного пострадавшего, а также соответствие количества мест в санитарном транспорте числу пораженных).

Работа полевого многопрофильного госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» подтвердила целесообразность такого подхода к организации оказания медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайной ситуации. 16.12.2012