Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

ПРИКАЗ

13.11.2003 Москва № 545

В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе учетные формы

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Инструкцию по заполнению учетной формы № 039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» (приложение № 1).

1.2. Инструкцию по заполнению учетной формы № 007/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении» (приложение № 2).

1.3. Инструкцию по заполнению учетной формы № 016/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении» (приложение № 3).

1.4. Инструкцию по заполнению учетной формы № 007дс/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стацио­нара на дому» (приложение № 4).

1.5. Инструкцию по заполнению учетной формы № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (приложение № 5).

2. Инструкции по заполнению учетных форм: № 039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому», № 007/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении», № 016/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении», № 007дс/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» ввести в действие с 01.12.2003.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Р. А. Хальфина.

Министр Ю. Л. Шевченко

Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНО приказом Минздрава
России от 13.11.2003. № 545

ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению учетной формы № 039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений
в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» (утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2002 № 413)

«Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» (далее «Ведомость») заполняется всеми врачами лечебно-профилактических учреждений, проводящими амбулаторный прием больных в поликлинике и на дому, в т. ч. и ведущими только консультативный прием.

Посещение – это контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).

Учету подлежат следующие посещения:

– врачей любых специальностей, ведущих амбулаторный, в том числе консультативный прием (терапевтов, педиатров, хирургов, акушеров-гинекологов, урологов, отоларингологов и т. д., включая заведующего отделения);

– психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);

– врачей здравпунктов, цеховых терапевтов, акушеров-гинекологов и других, ведущих прием на здравпунктах в часы, специально выделенные для амбулаторного приема;

– врачей, оказывающих медицинскую помощь в специально выделенные для амбулаторного приема дни, при выездах в другие лечебно-профилактические учреждения (районные больницы, участковые больницы и амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты);

– посещение больного или родственника больного для повторной выписки рецепта (онкопатология, сахарный диабет и др.);

– врачей-инфекционистов, проводящих подворные обходы во время вспышки инфекционных заболеваний, осмотры контактных в очаге (семье) инфекционного заболевания;

– консультации амбулаторных больных врачами стационара, для учета которых ввести ф. № 039/у-02 на общих основаниях раздельно по каждой специальности врача;

– случаи оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации, для учета которых помимо записи в «Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации» (ф. № 001/у), заполняется ф. № 39/у-02;

– консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре.

Примечание:

Посещение в течение дня больным одного и того же врача учитывается как одно посещение.

В больнице сестринского ухода посещения показываются только при наличии врачебной должности.

Профилактические осмотры детей в детских дошкольных учреждениях, школах, профилактические осмотры населения, включая периодические осмотры рабочих промышленных предприятий, работников детских, коммунальных и других учреждений, включаются в число посещений независимо от того, проведены ли они в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях), при наличии соответствующей записи о проведенной работе в Медицинской карте амбулаторного больного (ф. № 025/у), Истории развития ребенка (ф. № 112/у), Медицинской карте ребенка (ф. № 026/у).

Не подлежат учету как посещения врачей:

– случаи оказания медицинской помощи персоналом Станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи;

– обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т. д.;

– случаи оказания медицинской помощи на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;

– консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями (КЭК);

– посещения к врачам вспомогательных отделений (кабинетов).

Примечание:

Посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии «ведения» больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте, в процессе контроля за лечением и после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии).

К посещениям по поводу заболеваний следует относить:

– посещения, когда у обратившегося выявлено заболевание;

– посещения для лечения;

– посещения диспансерным контингентом в период ремиссии;

– посещения больными в связи с оформлением на ВТЭК, санаторно-курортной карты открытие и закрытие листка нетрудоспособности, получения справки о болезни ребенка, направление на аборт по медицинским показаниям, по поводу патологии беременности, после абортов по медицинским показаниям, а также по поводу консультаций у специалистов, даже если врач при этом не находит никакой патологии по своей специальности.

К посещениям с профилактической целью следует относить:

– посещения по поводу осмотров при поступлении на работу, учебу, в дошкольное учреждение, при направлении в учреждения отдыха; осмотров контингентов, подлежащих периодическим осмотрам; осмотров населения при проведении ежегодной диспансеризации; осмотров при решении вопроса о проведении профилактических прививок (при условии, что во время осмотра у пациента не будет выявлено заболеваний);

– посещения беременных при нормальной беременности; посещения женщин, обратившихся за направлением на медицинский аборт; по поводу медицинских абортов, проводимых в амбулаторных условиях, применения противозачаточных средств; после медицинских абортов, проведенных в стационаре и т. д.;

– патронажное посещение здоровых детей первого года жизни, работа врачей призывных комиссий, повторные обходы врачей инфекционистов во время вспышки инфекционных заболеваний.

Если врач при проведении профилактического осмотра только заподозрил заболевание, но диагноза не поставил и направил пациента к соответствующему специа­листу для установки диагноза, посещение у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено как посещение с профилактической целью. Посещение же у консультирующего специалиста в случае установления диагноза должно быть учтено как посещение по поводу заболевания.

Посещение среднего медицинского персонала

Посещения среднего медицинского персонала подлежат учету в случаях ведения самостоятельного приема во врачебных амбулаторно-поликлинических учреждениях, на врачебных и фельдшерских здравпунктах, ФАПах, включая посещения по поводу процедур. Посещение засчитывается как одно, если при обращении по поводу заболевания одновременно выполняется и процедура. Посещение в течение дня больных к одному и тому же медицинскому работнику учитывается как одно посещение.

Порядок заполнения формы:

Графа 1. «Дата». В графе проставлены числа (дни) отчетного месяца.

Графа 2. «Число посещений в поликлинике, всего». Указывается число посещений в поликлинику за соответствующую дату всех пациентов (городских, сельских и любого возраста) как по поводу заболеваний (графа 6), так и с профилактической целью, то есть сведения из графы 9 включаются в графу 2.

Графа 3. «Число посещений в поликлинике сельских жителей». Указывается число посещений в поликлинике сельских жителей как по поводу заболеваний, так и с профилактической целью (из графы 2).

Графа 4. «Число посещений в поликлинике, в том числе в возрасте от 0 до 17 лет». Указывается число посещений лицами в возрасте от 0 до 17 лет (из графы 2) как по поводу заболеваний, так и с профилактической целью.

Графа 5. «Число посещений в поликлинике, в том числе в возрасте 60 лет и старше». Указывается число посещений лицами в возрасте 60 лет и старше (из графы 2) как по поводу заболеваний, так и с профилактической целью.

Графа 6. «Из общего числа посещений в поликлинике по поводу заболеваний, всего». Указывается общее число посещений в поликлинике по поводу заболеваний (из графы 2).

Графа 7. «Из общего числа посещений в поликлинике по поводу заболеваний, в том числе в возрасте от 0 до 17 лет». Указывается число посещений в поликлинике пациентов в возрасте от 0 до 17 лет по поводу заболеваний (из графы 6).

Графа 8. «Из общего числа посещений в поликлинике по поводу заболеваний, в том числе в возрасте 60 лет и старше». Указывается число посещений в поликлинике пациентов в возрасте 60 лет и старше по поводу заболеваний (из графы 6).

Графа 9. «Профилактических». Указывается число всех посещений в поликлинику с профилактической целью (из графы 2).

Графа 10. «Число посещений на дому, всего». Указывается число всех посещений на дому как по поводу заболеваний, так и с профилактической целью.

Графа 11. «Из общего числа посещений на дому, посещения по поводу заболеваний, всего». Указывается число посещений на дому по поводу заболеваний (из графы 10).

Графа 12. «Из общего числа посещений на дому, посещения по поводу заболеваний к лицам в возрасте от 0 до 17 лет». Указывается число посещений на дому пациентов в возрасте от 0 до 17 лет по поводу заболеваний (из графы 11).

Графа 13. «Из общего числа посещений на дому, посещения по поводу заболеваний к детям в возрасте от 0 до 1 года». Указывается число посещений на дому детей в возрасте от 0 до 1 года включительно по поводу заболеваний (из графы 12).

Графа 14. «Из общего числа посещений на дому, посещения по поводу заболеваний к лицам в возрасте 60 лет и старше». Указывается число посещений на дому пациентов в возрасте 60 лет и старше по поводу заболеваний (из графы 11).

Графа 15. «Из общего числа посещений на дому, профилактических, к лицам в возрасте от 0 до 17 лет». Указывается число посещений на дому с профилактической целью пациентов в возрасте от 0 до 17 лет.

Примечание: Общее число посещений на дому с профилактической целью исчисляется как разница граф 10 и 11 (графа 10 – графа 11).

Графа 16. «Из общего числа посещений на дому, профилактических, к детям в возрасте от 0 до 1 года». Указывается число посещений на дому с профилактической целью детей в возрасте от 0 до 1 года включительно (из графы 15).

Сумма чисел графы 2 («Число посещений в поликлинике, всего») и графы 10 («Число посещений на дому, всего») распределяются по видам оплаты в графах с 17 по 20 «Число посещений по видам оплаты». В соответствующих графах указываются:

Графа 17. «ОМС» – Посещения, оплату которых производит ОМС.

Графа 18. «Бюджет» – Посещения за счет средств бюджета.

Графа 19. «Платные» – Посещения, оплаченные пациентами.

Графа 20. «ДМС» – Посещения, оплату которых производит ДМС.

Сумма чисел граф с 17 по 20 (17 + 18 + 19 + 20) может быть равна сумме чисел граф 2 и 10 (2 + 10), либо меньше ее на то число посещений, оплата которых производится по иному источнику финансирования.

Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНО приказом Минздрава
России от 13.11.2003 № 545

ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению учетной формы № 007/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара
при больничном учреждении»
(утверждена приказом Минздрава России
от 30.12.2002 № 413)

Учет работы стационарных учреждений как городских, так и сельских, независимо от их специализации, ведется по «Листку ежедневного учета больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении» (учетная форма № 007/у-02).

Учетная форма № 007/у-02 является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в отделении, стационаре. Эта учетная форма позволяет следить за изменением коечного фонда и движением больных. Кроме того, она обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационаре, так как в графах 20 и 21 формы № 007/у-02 указывается наличие свободных мест.

Листок учета движения больных и коечного фонда заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа управления здравоохранением.

Сведения по отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического отделения и т. д.), в форме показываются следующим образом: в первую строку записываются сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая сведения по койкам узких специальностей), а в последующие строки вписываются сведения о койках и движении больных по выделенным узким специальностям. При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных, фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных: движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которые они были помешены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежащих в отделении, имевшем урологические койки.

В случаях, когда приказом по больнице было произведено временное или постоянное перепрофилирование коек, сведения в форме (графа 3) о фактически развернутых койках показываются по новому профилю коек. Например, если койки терапевтического отделения перепрофилируются в койки для инфекционных больных, то в графе 3 показываются инфекционные койки.

В число коек не включаются койки для матерей в детских отделениях, койки для новорожденных и рахмановские койки в родильных отделениях.

В графе 3 показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая свободные койки, не занятые больными, и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами в соответствии с приказом по больнице. В это число не включаются приставные койки, развернутые в палатах, коридорах и т. д. в связи с переполнением отделения.

Из числа коек, показанных в графе 3, выделяются в графу 4 койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.

При заполнении сведений о движении больных в графе 5 (состояло больных) показывается общее число больных, находящихся в отделении на 9 часов утра истекшего дня, включая и больных, занимающих приставные койки.

В графах 5–17 показываются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (о числе состоявших и поступивших больных, в т. ч. из дневных стационаров; переведенных из отделения в отделение: выписанных, в т.ч. в дневные стационары: умерших).

В графах 18 показываются сведения о числе больных, состоящих в отделении на 9 часов утра текущего дня, в графе 19 – сведения о состоящих матерях при больных детях.

В графе 6 указывается общее число поступивших в отделение больных за истекшие сутки. Сведения в графах 7–10 выделяются из графы 6: в графу 8 включаются голыш жители сельской местности, в графах 9 и 10 указываются поступившие больные в соответствии с указанным возрастом.

Графы 11 и 12 отражают движение больных внутри стационара, т. е. больных, переведенных из одного отделения в другое.

В графе 13 показывается общее число выписанных из отделения больных, включая больных, переведенных в другие стационары.

В графе 18 указывается число состоявших в отделении на начало текущего дня, т. е. на день заполнения формы. Число больных, показанное в графе 18 предыдущего дня, должно быть переписано в графу 5 текущего дня.

Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т. е. число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 18) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр. 6) и переведенных (гр. 11), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр. 12), выписанных (гр. 13) и умерших (гр. 17), т. е. числам в гр. 5 + 6 + 11 – 12– 13 – 17 = графа 18.

Отдельно в графе 19 показываются сведения о состоящих матерях по уходу за больными детьми. В общем движении больных сведения о состоящих матерях при больных детях не учитываются.

На обороте учетной формы № 007/у-02 указываются фамилии и инициалы поступивших, переведенных внутри больницы, выписанных, переведенных в другие круглосуточные стационары, умерших. Данные оборотной стороны служат для контроля поступивших и выбывших больных и учета поступления медицинской карты стацио­нарного больного (учетная форма № 003/у) и карты выбывшего из стационара (учетная форма № 066/у-02) в кабинете медицинской статистики. Таким образом, достигается полнота контроля поступления медицинских карт стационарного больного и карт выбывшего из стационара в кабинет медицинской статистики.

Сведения о движении больных в учетной форме № 007/у-02 (графы 6, 11, 12, 13, 14, 17) должны соответствовать списку этих больных на обороте учетной формы.

При заполнении ф. № 007/у-02 необходимо помнить следующее:

l В стационарах, где больному предоставляются лечебные отпуска (пробные или регулярные), необходимо исходить из следующего:

– при уходе больного в лечебный отпуск он не выписывается из стационара, его медицинская карта стационарного больного остается в отделении до окончательной выписки;

– на время отпуска больной снимается с питания, для этого в уч. ф. № 007/у-02 на обороте указываются фамилии всех больных, находящихся в отпуске;

– в учетной форме № 007/у-О2 уход больного в лечебный отпуск в графе 13 (выписано больных) не показывается, а в графе 6 (поступило больных) не делается никаких отметок при его возвращении из отпуска. Сведения о больных, пользующихся лечебным отпуском, показываются отдельной дополнительной строкой, при этом больные, ушедшие в отпуск за истекшие сутки, показываются в графе 13, находящиеся в отпуске на начало и на конец суток показываются в графах 5 и 18, а вернувшиеся из отпуска – в графе 6.

l При переводе больного из круглосуточного стацио­нара в дневной и наоборот, считать больного как выписанного и вновь поступившего.

Заполненные листки учетной формы № 007/у-02 передаются каждый день в кабинет медицинской статистики или другому сотруднику, отвечающему за ведение учета больных, который ежедневно составляет данные в целом по больнице и записывает их в сводную учетную форму № 007у-02.

Примечание:

Для больных дневного стационара день поступления и день выписки считать за 2 дня лечения;

Для больных круглосуточного стационара день поступления и день выписки считать за 1 койко-день.

Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНО приказом Минздрава
России от 13.11.2003 № 545

ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению учетной формы № 016/у-02 «Сводная ведомость движения больных
и коечного фонда по стационару, отделению
и профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара
при больничном учреждении»
(утверждена приказом Минздрава России
от 30.12.2003 № 413)

Учетная форма № 016/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению и профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении» (далее Сводная ведомость) составляется ежемесячно по каждому отделению и в целом по стационару. В конце месяца сведения по отделениям или по профилю коек, а также в целом по больнице, показанные в форме № 007/у-02, суммируются и переносятся в форму № 016/у-02. В таблице № 1 (приложение) приведен порядок переноса сведений из ф. № 007/у-02 в Сводную ведомость.

Сводная ведомость дает возможность следить за правильным использованием коечного фонда, за развертыванием коек в отделениях и по стационару в целом (по месяцам, кварталам, полугодиям). Данные сводной ведомости характеризуют мощность больницы, ее структуру и позволяют рассчитать такие показатели, как: использование коечного фонда, средняя длительность пребывания больного в стационаре, средняя занятость койки, оборот койки, летальность (как по отделениям, так и в целом по больнице).

В графе 4 Сводной ведомости по месяцам показывается среднемесячное число коек, а «за год» – среднегодовое число коек. Для определения среднемесячного числа коек подсчитываются за месяц данные графы 3 учетной формы № 007/у-02 и полученная сумма делится на число календарных дней месяца. Для определения числа среднегодовых коек складываются записи в графе 4 учетной формы № 016/у-02 и полученная сумма делится на 12.

Число койко-дней, проведенных больными (графа 18 Сводной ведомости), получается путем суммирования чисел больных, состоящих 9 часов утра ежедневно за все дни месяца (графа 18 учетной формы № 007/у-02). В число больных включаются больные, находящиеся на сметных и временных койках (приставных).

Число койко-дней закрытия на ремонт и по другим причинам (графа 19 учетной формы № 016/у-02) получается путем суммирования чисел графы 4 в учетной форме № 007/у-02.

Число койко-дней по уходу (графа 20 учетной формы № 016/у-02) получается путем суммирования чисел графы 19 в учетной форме № 007/у-02.

В стационарах, где больному предоставляются лечебные отпуска, в Сводной ведомости учетной формы № 016/у-02 в графе 18 показывается общее число койко-дней, проведенных больными в стационаре, а дополнительной строкой в графе 18 показывается общее число дней, проведенных больными в отпуске за все дни месяца (из формы № 007/у-02). Дни пребывания больных в лечебных отпусках не должны исключаться из общего числа койко-дней при исчислении таких показателей, как средняя занятость койки, средняя длительность пребывания больного на койке, оборот койки.

После заполнения Сводной ведомости за месяц (за год) необходимо проверить движение больных по отделению и в целом по стационару. Для этого берется число состоявших больных на начало отчетного периода (месяца, года) – графа 5, прибавляются числа поступивших больных (графа 6) и переводных больных внутри стационара (графа 10), за минусом числа переведенных в другие отделения (графа 11), выписанных (графа 12), умерших (графа 16), т. е. графы 5 + 6 +10 – 11 – 12 –16 = графе 17.

Данные Сводной ведомости (учетной формы № 016/у-02) служат для заполнения таблицы № 1 «Коечный фонд и его использование» раздела III «Деятельность стацио­нара» формы № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении».

Продоление в следующем номере 16.12.2012