Нет важнее проблемы, чем взаимоотношения врача и пациента

Д. А. НАПАЛКОВ – аспирант Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Уважаемые коллеги!

В первую очередь позвольте мне поблагодарить вас за высокую честь, оказанную мне, выступить перед столь представительной аудиторией и приветствовать IV (XX) Всероссийский Пироговский съезд от имени молодых врачей, не так давно закончивших обучение в Московской медицинской академии им. Сеченова.

На рубеже веков мы все задаемся вопросом, каким же должен быть врач XXI века, с какими проблемами ему предстоит сталкиваться. И одним из самых трудных вопросов является следующий: не наметилась ли опасная тенденция, заключающаяся в своеобразном “отгораживании” личности врача от личности пациента? Не утрачивается ли за чередой лабораторных анализов и инструментальных исследований индивидуальный подход к пациенту?

Поэтому, вне всякого сомнения, именно проблема взаимоотношений врача и пациента станет главенствующей в новом столетии. Вопросы деонтологии и биоэтики будут актуальны как никогда, особенно в условиях страховой медицины, когда врачам приходится держать в голове не только целесообразность, но и стоимость того или иного исследования, а также уживаться с плохо адаптированными к реалиям клинической практики требованиями медико-экономических стандартов.

Не менее важными также станут попытки определения стратегии предоставления информации пациенту о его здоровье, особенно в случаях предполагаемого неблагоприятного прогноза. Примем ли мы за образец зарубежный стиль работы, который предусматривает полное и незамедлительное информирование пациента о смертельном заболевании, или же, исходя из традиций отечественной медицины, нам следует как можно дольше скрывать правду, чтобы не наносить психологической травмы и не ухудшать качество жизни пациента? В этой связи сразу вспоминается небезызвестный впечатляющий исторический пример из жизни самого Николая Ивановича Пирогова.

Незадолго до празднования 50-летия научной деятельности на слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти у Николая Ивановича появилась незаживающая язвочка. Было решено воспользоваться поездкой в Москву на юбилейные торжества для проведения консультации. Заключение профессорского консилиума звучало следующим образом: злокачественное новообразование верхней челюсти, необходимо оперативное вмешательство. Это произвело чрезвычайно тягостное воздействие на Н. И. Пирогова: резко изменилось его настроение, он стал мрачным и задумчивым. По настоянию жены и сына, Пирогов поехал в Вену, в клинику одного из ведущих хирургов того времени профессора Бильрота. Бильрот тщательно осмотрел Пирогова, после чего категорично заявил, что о злокачественном новообразовании не может быть и речи, и поэтому никакое оперативное вмешательство не требуется. Такое безапелляционное мнение знаменитого специалиста возымело необыкновенное действие – настроение Пирогова быстро и резко изменилось. Из подавленного и дряхлого старика, каким он был по дороге из Москвы в Вену, он опять стал бодрым и свежим. По возвращению в Россию Пирогов начал вновь принимать больных, катался верхом, ухаживал в саду за своими любимыми розами и чувствовал себя вполне удовлетворительно, пока болезнь не взяла свое. Некоторые современники обвиняли Бильрота в диагностической небрежности, однако, на самом деле, он прекрасно понимал истинный характер заболевания, но, учитывая преклонный возраст своего знаменитого пациента, изношенность его организма, далеко зашедшую стадию процесса, – бесперспективность хирургического лечения не вызывала у него никаких сомнений. Вместе с тем, он использовал свой непререкаемый авторитет, чтобы внушить Пирогову надежду на благоприятный исход болезни, и тем самым обеспечил ему не омраченное тяжкими переживаниями существование.

По-видимому, в каждом конкретном случае врач должен всесторонне и тщательно оценивать психологическое состояние пациента и его готовность наиболее адекватно воспринять такую драматичную информацию. Один венгерский врач так сказал о своих больных: “Неизлечимые пациенты у меня теряют жизнь, но не надежду”.

За последние годы в мире существенно возросло количество операций по трансплантации органов. Тысячи людей ежедневно дожидаются сердца, легких, печени, почек внезапно умерших людей, чтобы спасти с их помощью свою жизнь. Лишь одна треть из этих надеющихся успевает дождаться – остальные погибают. И именно нехватка органов все острее ставит перед современными врачами дилемму: кому из умирающих жить, а кому умереть, если смерть одного может продлить жизнь другому.

В настоящее время носителем свойств жизни объявлен мозг, в связи с чем появился термин “смерть мозга”, трактовка которого до сих пор вызывает многочисленные споры. Раньше о моменте наступления смерти судили по прекращению жизненных функций – пульса, сердцебиения, дыхания, рефлексов. Но сейчас есть ИВЛ, электростимуляция, искусственное кровообращение, гипотермия, и вышеупомянутые признаки потеряли свое прежнее значение. Законы большинства стран требуют, чтобы факт смерти был удостоверен врачом, но сегодня сам врач затрудняется найти четкую границу между жизнью и смертью. Искусственное поддержание вегетативных функций сегодня вполне возможно, но жизнь ли это? Все функции исчезнут, если прекратить поддерживающие мероприятия – вот в чем суть моральной проблемы диагностики смерти, тесно примыкающей не только к трансплантологии, но и к проблеме эвтаназии. Имеет ли врач право дать больному умереть, если естественная жизнеспособность безвозвратно утрачена? Имеет ли он моральное, профессиональное и юридическое право прекратить искусственную поддержку, т. е. Пересечь ту нить, которая связывает больного с жизнью, пусть даже временно?

Не менее важно в условиях коммерциализации медицины для врача XXI века станет знание юридических и правовых норм взаимоотношений пациента и врача. Пациент платит деньги за оказание ему услуг по восстановлению здоровья, но трактовка качества этих услуг может быть неоднозначной. Например, парадоксальный пример в отношении наносимого морального вреда. Целый ряд исследований (например, колоноскопия, цистоскопия и др.) Сопряжены с крайне неприятными и даже болезненными ощущениями для пациента. Да и сам по себе визит к врачу для многих пациентов сопровождается большим психологическим напряжением (вспомним, гипертонию “белого халата”). Кроме того, за время, потраченное на амбулаторный прием, пациент может понести финансовые потери в связи со своим отсутствием на рабочем месте. Все эти ситуации при умелом юридическом “трактовании” могут быть использованы против врача, в связи с чем, знание основ юриспруденции следует считать обязательным для всех.

И, наконец, одна из важнейших проблем – это социальное взаимодействие врача и пациента. В современном мире, перенасыщенном информацией и передовыми технологиями, где необходимо быстро принимать ответственные решения, практически не осталось людей, не испытывающих на себе проявлений “информационного невроза” и “синдрома хронической усталости”. Так называемые психосоматические заболевания, к числу которых относят гипертоническую болезнь, бронхиальную астму и целый ряд других, требуют особенно пристального внимания не только к симптоматической, но и патогенетической (а по возможности, этиологической) терапии. А по сути дела первый психотерапевт на пути такого пациента – это его лечащий врач, который должен в достаточной мере владеть определенными психологическими приемами и психотерапевтическими навыками, оказывать стабилизирующий эффект на психику пациента своей выдержкой и спокойствием, отточенными манерами и доброжелательно сочувствующим отношением.

Этика Гиппократа, на которую традиционно была ориентирована отечественная медицина, является прежде всего этикой гуманности, человеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования не причинения ему вреда лечением. Одна из ее важнейших идей заключается в том, что жизнь врача должна соответствовать его искусству, т. е. Не только профессиональной деятельности, но и самой его жизни должна быть присуща филантропия. Как решить подобную дилемму: с одной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой – гуманная природа медицинской профессии выхолащивается, если свести отношения врача и пациента исключительно к денежным. Отношения врача и пациента не могут характеризоваться в одних лишь экономических категориях хотя бы потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлагаемого “товара”. Все-таки врач – это не та профессия, где обогащение может быть единственной мотивацией профессиональной деятельности.

Сейчас еще не поздно определить путь, по которому пойдет медицина будущего – будет ли она все дальше отворачиваться от больного или же поворачиваться к нему лицом. Второй путь более сложен, требует от врача постоянной работы над собой и размышления над философией своей профессии. Для этого необходимо постоянно задавать себе вопросы, коснуться которых вскользь мне довелось в своем сообщении.

Надеюсь, что Пироговский съезд врачей постарается хотя бы частично найти на них ответы.

Удачной и плодотворной работу съезду!

Счастья вам и здоровья!

Спасибо за внимание.