Опыт врачебного самоуправления за рубежом

Если не знаешь, куда плыть,

то никакой ветер не будет попутным.

Сенека

Введение

Врачебное самоуправление зародилось в Европе еще в начале ХIХ века, а в России – с момента развития Пироговского движения и организации Пироговских съездов врачей. После длительного, 75-летнего вынужденного перерыва, Пироговское движение в стране возродилось благодаря творческой группе энтузиастов. Мне довелось участвовать в организации и проведении всех последних съездов и быть свидетелем (и в какой-то степени соучастником) постепенного становления и развития идей врачебного самоуправления через понимание роли и места врача и медицинской профессии в современном обществе. Это был непростой процесс, в котором было множество мнений, споров и разногласий; одни люди примыкали к движению, другие его покидали, не поняв его существа и перспективы. В этом процессе кристаллизовались не только идеи и убеждения, но и люди, сплотившиеся под флагом Российской медицинской ассоциации. Если XVII и XVIII съезды, в моем представлении, были направлены на поиск перспективных направлений развития врачебного самоуправления и проходили в конфронтации с Минздравом России и другими правительственными инстанциями, которые не чувствовали так остро, как врачи с их общественным долгом, необходимость установления гражданского общества в стране, то на последующих съездах картина резко изменилась. Фактически в их решениях и, особенно, в принятых при полной поддержке прогрессивного руководства Минздрава РФ документах были заложены кирпичики для построения гражданского общества в виде соглашения между обществом и врачебным сословием. Последние документы и действия, принятые после ХХ Всероссийского Пироговского съезда врачей, не только подтверждают целесообразность выбранного вектора действий, но и развивают идеи Пироговского движения, способствуют консолидации всех здоровых сил общества, так или иначе связанных с системой охраны здоровья, т. е. не менее 6 млн человек.

Раздел 1

Некоторые социально-экономические предпосылки становления врачебного самоуправления

Часто говорят, что цифры управляют миром;

нет сомнения, по крайней мере, в том,
что цифры показывают, как он управляется.

Гёте

Правильность выбранного пути подтверждается всей общественно-политической и экономической ситуацией, складывающейся в стране в последнее время. Основные показатели состояния здоровья населения и здравоохранения за 1980–2000 годы достаточно подробно представлены с соответствующими комментариями в майском 2001 г. выпуске «Врачебной Газеты» и в качестве статистических материалов для участников ХХ Всероссийского Пироговского съезда врачей. За 2001 год произошло дальнейшее снижение младенческой и материнской смертности, т. к. этим проблемам в последнее время уделяется большее внимание, несколько выросла общая смертность и возросла рождаемость за счет вступления в плодовитый период большего числа молодых женщин и связанного с этим роста числа первых родов. Соответственно, численность населения за счет естественного прироста продолжала уменьшаться. Иначе говоря, положение имеет склонность к стабилизации, но на уровнях, весьма далеких от желаемых и даже от возможных.

В последние годы, как показывают результаты исследований и анализа, сформировались 4 приоритетных для всего общества проблемы здоровья населения, которые будут актуальными также на ближайшее десятилетие:

l репродуктивное здоровье женщин, включая проблемы, поддающиеся решению (аборты, анемии беременных и др.). И сейчас, и на перспективу должно особенно беспокоить не столько снижение рождаемости, сколько уменьшение доли здоровых новорожденных, которая по оценкам ряда специалистов не достигает 20%;

l здоровье детей и подростков, в первую очередь связанное с потреблением наркотиков, алкоголя, табака. Исследования показывают, что нынешнее состояние их здоровья таково, что ожидать от них воспроизводства здоровых поколений в целом не приходится;

l болезни, опасные для окружающих, в том числе туберкулез, гепатиты, БППП, ВИЧ/СПИД и другие;

l преждевременная смертность (т. е. смертность в возрастах ниже средней продолжительности жизни) в целом и, особенно, та ее часть, которая может быть предотвратимой (почти в 40% случаев преждевременной смертности) при условии раннего выявления и своевременного оказания качественной медицинской помощи.

Реформы здравоохранения пока идут чрезвычайно вяло, слабо развивается первичная медицинская помощь и общеврачебная практика, крайне медленно внедряются системы обеспечения качества медицинской помощи, основанные на принципах Доказательной медицины и на стандартах ИСО серии 9000:2000, по-прежнему недостаточное внимание уделяется профилактике заболеваний и их раннему выявлению. Все преобразования сводятся, в основном, к сокращению числа пустующих коек и к переоснащению высокотехнологических центров, предназначенных для малой группы пациентов. Вместе с тем, как справедливо подчеркивал Х. Малер (бывший Генеральный директор ВОЗ), в современных условиях концепция «высоких» технологий должна уступить свое место концепции «адекватных» технологий, и не следует доверять различным клиническим рекомендациям и технологиям, не основанным на результатах широких эпидемиологических исследований.

Увеличение финансирования здравоохранения практически полностью поглощается инфляционными процессами (примерно 20% в год). В то же время различные альтернативы развития здравоохранения могут рассматриваться только с учетом объемов его финансирования. Поэтому, прежде всего, необходимо оценить возможности государства по выделению финансовых средств на здравоохранение. Наш анализ показывает, что при нынешнем состоянии экономики и существующей экономической (в том числе налоговой) политике значительного роста финансирования социальной сферы не предвидится. Поясним это на примерах. Консолидированный бюджет страны в 2001 году (и в последние годы также) на 85–87% формируется за счет налоговых поступлений, в том числе за счет НДС – 22%, налога на прибыль предприятий – 20%, акцизов – 10%. На эти 3 вида налогов сейчас приходится более половины всего консолидированного бюджета и 60% от всех налогов (в предыдущие годы – свыше двух третей). Налог на доходы физических лиц составляет всего 9%. Кроме того, доходная часть бюджета формируется из неналоговых поступлений, в том числе от имущества в государственной и муниципальной собственности – 4–5%, от внешнеэкономической деятельности – 1,5% и т. д. Следует отметить, что в консолидированном бюджете наибольшая часть приходится на федеральный бюджет – 58–59%, а бюджеты субъектов Федерации составляют 41–42%, причем оба эти бюджета формируются за счет разных источников. Так, сборы от НДС полностью уходят в федеральный бюджет, куда также поступает большая часть (85%) от акцизов, меньшая от налога с прибыли предприятий – 43% и совсем небольшая доля – 1% – от налога с физических лиц. Остальная часть собираемых налогов остается в бюджете субъектов федерации. В структуре федерального бюджета 37–38% приходится на НДС, 15% – на прибыль предприятий и 14% – на акцизы, причем наибольшая доля всех налогов поступают от Москвы и Московской области, С. Петербурга и Ханты-Мансийского АО. Все приведенные данные становятся понятными лишь при соответствующем сравнительном анализе. Например, в США федеральный бюджет, превышающий наш более, чем на два порядка, формируется на 46% за счет индивидуального подоходного налога. Остальные поступления приходятся на налоги социального страхования – 34%, налоги с доходов предприятий – 11%, акцизы – 4%. Однако основным источником, как показано, является налог с физических лиц, главным образом занятых в малом бизнесе, а не в среднем или крупном. В малом бизнесе в США трудится 76% занятого населения, и на него приходится 40% ВВП страны. В Германии в малом бизнесе работает 57% занятого населения, которые привносят 50% в ВВП страны. Это говорит о том, что основу экономики должен составлять малый бизнес и что государству выгодно его инвестировать, т. к., чем больше инвестиций, тем активнее он работает и тем больше средств поступает в бюджет. В нашей стране акцент делается на крупных монополиях, которые отчисляют в бюджет значительные суммы, а малый бизнес развит крайне недостаточно, да к тому же большая его часть вынуждена находиться «в тени»; вынуждена потому, что вследствие существующей налоговой политики фактически любое доходное предприятие будет убыточным, и поэтому предприятиям невыгодно показывать свою прибыль в полном объеме. Кроме того, многие из них выживают не только за счет сокрытия большей части прибыли, но и за счет кредитов, возврат которых, по официальным данным, составляет всего 16%. Вот почему сейчас так много внимания уделяется в нашей стране экономической реформе, Если она не произойдет, то никаких дополнительных средств на здравоохранение не предвидится, просто неоткуда их взять, т. к. увеличение 3-х основных видов налогов только усугубит экономическое положение и населения, и страны. Считается, что налог на добавленную стоимость свыше 18 % вводится только для ограничения перепроизводства товаров и услуг.

До этого речь шла о доходах страны. Теперь есть смысл провести некоторые параллели и по расходам. Например, в США расходы на здравоохранение составляют 22% от федерального бюджета (у нас – менее 2%) и 14,7% от ВВП (у нас менее 3%), что в три с лишним раза превышает расходы на оборону, и в итоге на охрану здоровья каждого жителя США приходится свыше 4 000 долларов в год. Европейские страны не столь богаты, более рациональны и в них эти затраты в 1,5–2,5 раза меньше. Интересно отметить, что в структуре расходов на здравоохранение в США на оплату труда приходится менее 15%, а значительная доля средств расходуется на обновление всех видов технологий (клинических, информационных, профилактических и других).

Вместе с тем, недостаточность финансовых ресурсов в здравоохранении нашей страны, напротив, должна бы подстегнуть необходимые преобразования в системе и определить наличие мобилизационных внутренних резервов. К их числу относятся:

l повышение эффективности программ и мероприятий, что вызывает необходимость проведения расчетов различных вариантов с использованием моделей по типу «затраты–результаты». Классический пример таких расчетов относится к одной из стран в конце 50-х годов прошлого столетия, когда там возникла вспышка коревой краснухи, а у правительства было мало средств для ее купирования. Сами они не смогли выбрать обоснованный вариант действий, и потому пригласили компетентных специалистов из-за рубежа. Те построили модели типа «cost–benefit», провели расчеты вариантов и доказали, что за имеющиеся средства самые лучшие результаты можно получить, если провакцинировать девочек в возрасте 14–15 лет. Требования современного проектно-программного анализа таковы, что такие расчеты необходимы не только перед началом каких-либо действий, но и в их процессе, и в конце. К сожалению, в нашем здравоохранении эти методы пока еще не нашли широкого применения, хотя всем известно, что чем меньше средств, тем их нужно тщательней учитывать и использовать;

l приоритетное развитие профилактики и первичной медико-санитарной помощи, что позволяет предупредить многие болезни, выявить их на ранних стадиях и фактически решить большинство (до 70%) всех проблем здоровья на уровне ПМСП;

l частичное замещение уникальных и дорогостоящих видов медицинской помощи более массовыми и дешевыми (и это соответствует, как отмечалось, общемировым тенденциям: от высоких технологий – к адекватным технологиям), т. к. многие высокие технологии будут неэффективными, если заболевания выявляются не активным путем, а при обращениях в учреждения здравоохранения, да еще на стадиях, не поддающихся или с трудом поддающихся лечению. Иначе говоря, здравоохранение должно работать как целостная эшелонированная система с разработанными маршрутами движения пациентов при различных их состояниях. А сейчас больные с пневмонией, например, могут находиться во всех типах учреждений – от сельской участковой до республиканской больницы. Сюда же можно отнести и развитие стационарозамещающих технологий с учетом показаний для их использования. К сожалению, как показывают результаты опросов в 2001 году, пациенты не информированы об этих технологиях и не знают их возможностей;

l значительное упрощение системы здравоохранения, которая по своей структуре является самой сложной и громоздкой в мире. Во-первых, это относится к ведомственной структуре здравоохранения, т. к. почти 20 ведомств ее имеют. Во-вторых, это связано с необоснованным в настоящее время многообразием типов учреждений здравоохранения; сейчас их у нас, согласно утвержденной номенклатуре, 113 типов (и для каждого нужны свои штаты, нормативы, положения, инструкции, пособия и т. д.), в то время как в других странах их всего насчитывается от 4 до 12. В-третьих, это относится к врачебным специальностям, которые утверждены в количестве 83, тогда как в других странах их насчитывается не более 30, т. к. у нас перепутаны понятия «специальность» и «специализация». В-четвертых, это относится ко всей медицинской статистике, которую необходимо делать международно сопоставимой по дефинициям, критериям, методам расчета и анализа;

l акцентирование внимания на обеспечении качества медицинской помощи, применении научно обоснованных и адекватных каждому пациенту клинико-организационных технологий с их оптимизацией на каждом этапе;

l стимулирование труда и высокого качества медицинской помощи, создание для медицинских работников достойных условий жизни.

Весьма характерно, что примерно такие же проблемы вырисовываются и при грамотно проведенных опросах населения, которые четко указывают на необходимость преобразований в системе. Так, репрезентативный опрос москвичей в 2001 году показал, что 90% опрошенных имеют хотя бы одно хроническое заболевание и 53% оценивают свое здоровье как плохое. Люди жалуются на крупные недостатки в организации работы амбулаторно - поликлинических учреждений, в результате которых попасть на прием к специалистам затруднительно, на недостаточное время и внимание на приеме, на равнодушие медперсонала (половина опрошенных), на неудовлетворительную работу участковой службы – 71%. Отношение части медперсонала к пациентам таково, что последние не доверяют своему врачу и в 59% случаев полагают, что врач не заинтересован в здоровье своих пациентов. Выявлены и большие очереди на госпитализацию, которой 17% пациентов ожидали свыше месяца. При невысокой оценке качества диспансеризации подавляющее большинство опрошенных – 80% – склоняются к мнению о необходимости ежегодной диспансеризации, а 70% опрошенных полагают, что должен быть введен свободный выбор врача и даже учреждения здравоохранения.

Это все имеет отношение к целесообразности более активного развития общеврачебной практики и семейной медицины. Что касается отношения опрошенных к дневным формам стационаров, то в своем большинстве (до 60%) они затруднились ответить на эти вопросы. И здесь очевидна недоработка служб здравоохранения, слабо проводящих разъяснительную работу среди населения, недостаточной информационной связи врачей с населением.

Относительно оплаты медицинской помощи из собственных средств, две трети населения отнеслись к этой идее резко негативно и только 9% выразили готовность оплачивать медицинскую помощь, да и то не в полном объеме, а только лишь до 30% ее стоимости. И это естественно, ибо прошедшие в последние 10–12 лет социально-экономические потрясения привели к тому, что по данным Н. М. Римашевской 5% населения стали владеть 77% всех богатств страны, а расслоение общества по экономическому статусу превысило все мыслимые показатели, т. к. пропорция в доходах между 10% богатых и 10% бедных составила 1:40 (для сравнения в СССР и Западной Европе – 1:4, в США – 1:5, Аргентине – 1:12). Поэтому в России на питание тратится половина всего семейного бюджета, в то время как во Франции – 22%, в США – 21%, в Англии – 20%.

Выраженное экономическое расслоение не могло не сказаться на показателях здоровья и доказано, что увеличение доли бедных и неимущих вызвало в последние годы повышение смертности с пиками в 1994 и 1998 гг. Вообще, прямая тесная связь здоровья и экономики известна давно. В США, например, рост ВВП на 1% приводит к снижению смертности на 9,5%, в Великобритании, по данным М. Бреннера, рост уровня безработицы на 1% приводит к увеличению смертности на 4,5% и т. д. Очень четко эта параллель проводится и последней книге Б. Б. Прохорова «Здоровье населения России в ХХ веке». Вполне очевидно, что расширение платности медицинской помощи приведет к еще более низкой ее доступности и, соответственно, к дальнейшему ухудшению здоровья населения. Хотелось бы напомнить некоторым приверженцам платного здравоохранения, что в капиталистической царской России земская медицина была бесплатной для всего населения, и это было узаконено Правительством страны. Было бы небесполезным для нынешних руководителей местных органов власти знать, что в то время на здравоохранение из средств земства тратилось больше всего – от 28 до 45% всего бюджета.

Все это, однако, не означает, что мы выступаем против развития платной медицины. По нашему мнению, она должна носить альтернативный и дополнительный характер по отношению к общественной системе здравоохранения, но никак не вместо нее. Весьма полезным и актуальным, кстати, был бы сейчас опыт проведения антиалкогольной компании в дореволюционной России, опыт меценатства, милосердные и благотворительные традиции богатейших русских купцов и промышленников и многое другое из того времени, что может быть сейчас использовано во благо всего общества. Важно, чтобы сейчас не углубилась далее подмена общественных ценностей – что для чего: здоровье для экономики или экономика для здоровья? Полагаю, что почти каждому ясно – не будет здоровья, не будет и экономики, и если тенденции последних лет сохранятся, то вскоре страна может превратиться в больное общество, т. е. в общество потребителей, а не производителей при резком уменьшении к 2040 году численности населения. И некому будет восстанавливать разрушенную экономику. Здоровье – это основной капитал и, в то же время, главная инвестиция в экономику, в жизнеобеспечение, в национальную безопасность, в целом в развитие и процветание страны, ибо больная нация не может дать здоровое поколение. Нельзя забывать, что одной из основных и повседневных функций государства является перераспределительная функция, когда средства, собираемые в результате экономической деятельности, вкладываются в поддержание и развитие социальной сферы.

С учетом всего изложенного, системе здравоохранения сейчас как никогда ранее нужна общественная поддержка; более того, без широкого участия медицинской общественности система далее развиваться не сможет.

Поэтому, на наш взгляд, стоит еще раз вернуться к важнейшим, актуальнейшим и поныне базисным принципам отечественного здравоохранения (один из них – широкое участие общественности) и проанализировать, почему они в той или иной степени за столько лет так и не смогли быть полностью реализованными.

РАЗДЕЛ 2

Общественные предпосылки врачебного самоуправления

Здоровая нация так же не знает своей
национальности, как здоровый человек – своего позвоночника.

Бернард Шоу

Таким образом, новая социально-экономическая политика на первом ее этапе может, по-нашему мнению, основываться на следующих посылках:

l мощнейшее государственное участие и регулирование жизненно важных для всей страны сфер деятельности;

l планирование взаимодействия субъектов федерации и контроль за ним с помощью администрации федеральных округов, не вмешиваясь во внутрисубъектные действия и отношения (по примеру земель в Германии, кантонов в Швейцарии, штатов в США);

l создание налоговой политики, стимулирующей развитие малого бизнеса, но только в сфере производства товаров и услуг;

l дальнейшее развитие и углубление рыночных механизмов в сфере экономики при сдерживании этих процессов в социальной сфере. Нельзя забывать, что вся социальная сфера (здравоохранение, культура, социальное обеспечение, образование, наука) не может быть полностью самоокупаемой, и в ней обязательно должен присутствовать финансово подкрепленный государственный заказ. Как раз в данном случае и проявляется регулирующая роль государства: взяв часть доходов от экономики, передать их в социальную сферу;

l резкое сокращение непроизводительных расходов, в том числе за счет чрезмерно разросшегося административного аппарата. Сейчас недаром говорят, что слуг народа становится всё больше, а народа – всё меньше;

l создание благоприятных и необходимых условий для возвращения в страну вывезенных капиталов и привлечения долгосрочных зарубежных инвесторов с приоритетным развитием малого и среднего бизнеса и для выбора наиболее перспективных для страны направлений и областей деятельности.

Основными регулирующими механизмами в обществе должны стать развитие и демократизация законодательной базы, рациональная налоговая политика, обеспечивающая основные поступления в казну, и социальная защита населения. Все это практически невозможно решить только усилиями государства без участия в этих процессах широкой общественности и без построения в стране гражданского общества. Гражданское общество предполагает не только развитие демократизации страны, защиты прав и свобод граждан, систематического диалога и взаимодействия между властью и обществом, но и контроль со стороны общества за прозрачностью механизма принятия решений, как основного средства ограничения коррупции и повышения эффективности управления.

Эти вопросы со всей своей остротой возникали на прошедшем в Москве 22–23 ноября 2001 г. Гражданском форуме. Для того, чтобы понять его значение, процитируем по нашей записи несколько выступлений.

В. В. Путин. Гражданское общество сверху и по указке не создаётся, оно вырастает самостоятельно и имеет свою корневую систему… Власть – это не всё государство, и задача власти – создавать условия для построения гражданского общества. Власть нуждается в компетентных, мыслящих людях из общественной сферы, в конструктивном диалоге с ними. Стране сейчас крайне нужна интеллектуальная мобилизация…

Э. А. Памфилова привела высказывание Струве о том, что в России всегда сочеталась антиобщественность государства с антигосударственной общественностью, но сейчас с этим нужно покончить. Гражданское общество – это когда проблемы решаются всем миром. Пока наше общество лениво и аполитично. Последнее замечание Э. А. Памфиловой полностью подтверждается результатами опроса ВЦИОМ жителей России в октябре 2001 года, когда граждане среди беспокоящих их проблем выделили рост цен, бедность, преступность, наркоманию, резкое расслоение на богатых и бедных, коррупцию, платность образования и здравоохранения, кризис морали и нравственности, а ограничение гражданских прав и свобод поставили на последнее место, поскольку это беспокоит лишь 1% опрошенных.

Г. Н. Селезнев. Любое законотворчество должно опираться на гражданское общество.

Г. О. Павловский. Государство – это граждане, а не чиновники. Сейчас речь идет об отработке механизмов взаимодействия власти и общества.

М. В. Баглай. Гражданское общество – это общественная деятельность свободных людей.

А. А. Аузан. В последние годы власть усилилась, а гражданское общество ещё не проявилось. Главная задача – консолидировать усилия. Нужен общественный договор, вырастающий из диалога власти и общества. Муниципального самоуправления пока нет, т. к. оно базируется не на мэре – мини-президенте, а на развитом сообществе, контролирующем местную власть.

О. О.Миронов. Гражданское общество – это новое качество, это общество высокой нравственной культуры и менталитета, когда государственная власть не довлеет над обществом, что является основой построения светского, правового, демократического государства. По Ж-Ж. Руссо носителем власти является народ. Необходимо все силовые структуры опять переименовать в правоохранительные.

М. М. Касьянов. Общество должно «пришпоривать» правительство в осуществлении реформ, в том числе экономических.

Обобщая все выступления, можно констатировать, что гражданское общество – это есть само общество; его основы имеются в каждой стране – это мы с вами, но оно появится только тогда, когда мы всё это осознаем, объединимся и будем действовать сообща во благо всего общества, а не отдельных людей или групп населения. Гражданское общество можно представить в виде двух ветвей власти, одна из которых – официальная, видимая и осуществляет власть государства над народом в рамках Конституции, а другая – невидимая, основанная на организованности и сознательности граждан и их добровольном участии в общественной жизни, осуществляющая власть общества над государством. Эти функции должны дополнять друг друга, хотя и могут развиваться как бы параллельными путями. В этом взаимодействии, в том числе не на выборности официальных властей, а на обратной связи, т. е. на зависимости официальных властей от неофициальных, практически содержится суть и смысл демократии.

Одним из важнейших элементов гражданского общества в стране является принятая на ХХ Всероссийском Пироговском съезде врачей концепция государственно-общественного построения системы здравоохранения, основные идеи которой возникли ещё 7 лет тому назад. Если РМА является партнером Минздрава РФ, то в качестве более широкой общественной составляющей – партнером Президента, Парламента и Правительства – следует рассматривать создаваемый Российский медицинский союз (РМС), способный, как ранее отмечалось, объединить под своим флагом 6 млн человек (для сравнения отметим, что в стране зарегистрировано 350 тыс. общественных организаций, в том числе 70 тыс. активно работающих, и всего в них состоит 1 млн человек. В качестве учредителей РМС выступают 4 общественные медицинские организации при ведущей роли РМА и Учредительный съезд состоится в середине февраля 2002 года. В настоящее время во всех федеральных округах проводятся выездные пленумы РМА, направленные на разъяснение основных идей Пироговского движения, решений ХХ Всероссийского Пироговского съезда врачей, основных положений принятой на съезде Медико-социальной хартии и принципов врачебного самоуправления.

Главная идея государственно-общественного построения системы здравоохранения состоит в узаконенном распределении полномочий между соответствуюшими государственными органами и единой общественной организацией, представляющей корпоративные интересы в области охраны здоровья населения и в их постоянном взаимодействии. Врачебное самоуправление, как часть этой системы, является главной функцией РМА и предполагает самоуправление всеми аспектами профессиональной медицинской деятельности без вмешательства извне. Процесс становления врачебного самоуправления совсем непростой, длительный и поэтапный, и будет реализовываться по мере готовности врачебного сообщества выполнять те или иные функции.

.

16.12.2012