Экспертиза профессиональных ошибок медицинских работников

Значительный рост активности населения в вопросах защиты своих прав – прав пациентов при неудовлетворенности от взаимодействия с системой здравоохранения – отмечается в последние годы во многих странах мира. В Российской Федерации это обусловлено, в частности, изменениями в законодательстве в сторону закрепления приоритета прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья.

По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, только в 1996 г. в территориальные фонды и страховые медицинские организации было подано 36 900 жалоб застрахованных, из них 4900 – на качество лечения. По сравнению с 1995 годом, общее количество обращений увеличилось в 1,7 раза, а обращений по поводу качества лечения – в 2,5 раза. Увеличивается количество исков, предъявляемых пациентами к лечебным учреждениям при подозрении на ненадлежащее лечение.

Неудовлетворительность пациентов объемом и качеством оказания медицинской помощи является основанием для назначения правоохранительными органами судебно-медицинских экспертиз. По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 1996–1998 годах в России было проведено 2436 комиссионных экспертиз по так называемым “врачебным делам”, из них 1283 (52,7%) по уголовным делам.

Определилась четкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам, даже средним медицинским работникам.

Анализ ряда “врачебных дел” по гражданским искам пациентов на некачественное оказание медицинской помощи свидетельствует, что подобный рост числа исков (в Москве за последние годы их количество увеличилось в 10 раз) и жалоб пациентов связан не только с ухудшением качества лечебно-диагностического процесса и экономическими трудностями в здравоохранении. Аналогичная тенденция наблюдается и во многих развитых и экономически благополучных странах мира, следствием чего является растущее число исков к медицинским работникам, рост стоимости страхования медицинской ответственности и все большая популярность системы компенсации вреда здоровью из государственных фондов без определения вины медицинского работника.

В штате Флорида (США) с 1975 по 1988 год было предъявлено 20 016 исков, что составило в среднем 0,9 исков на одного врача. В Норвегии был отмечен четырехкратный рост числа исков к врачам в период с 1985 по 1990 год и семикратное увеличение сумм выплат по ним.

Согласно данным Института медицины (США), в структуре причин смерти этой страны врачебные ошибки занимают пятое место. Они обходятся стране в 29 миллиардов долларов ежегодно. “Если бы пятой, по частоте, причиной смерти была какая-то болезнь, мы бы потратили сотни миллионов долларов, пытаясь выяснить ее причину и создать лекарство”, – отмечает Джон Эйзенберг, директор Агентства по оценке качества оказания медицинской помощи.

22 февраля 2000 года президент США Билл Клинтон выступил с рядом инициатив, направленных на уменьшение числа врачебных ошибок, жертвами которых ежегодно становятся от 44 до 98 тысяч американцев. Из его доклада следует, что ошибки, допускаемые медицинскими работниками, уносят больше человеческих жизней, чем автомобильные катастрофы или СПИД, и оборачиваются многими миллиардами долларов экономического ущерба ежегодно, а неправильное и неадекватное назначение лекарств само по себе является причиной смерти 7000 пациентов.

Каждый десятый случай госпитализации в США обусловлен побочными реакциями при приеме лекарственных препаратов. 12% больных умирают в стационарах вследствие ошибок при проведении хирургических вмешательств. Ежегодно, по данным Всемирной организации здравоохранения, вследствие использования инфицированных игл 8–16 миллионов человек заболевают гепатитом В; 2,3–4,7 миллионов – гепатитом С, заражаются ВИЧ – 80–160 тысяч человек. В результате инфицирования во время проведения парентерального вмешательства умирают 1,3 миллиона человек.

В Германии ежегодно 100 тысяч человек становятся жертвами врачебных ошибок. Состояние 11% больных (среди общего числа) ухудшается вследствие неправильного лечения, а 8% врачебных ошибок приводят к летальному исходу.

Из отчета, опубликованного в Британском медицинском журнале, следует, что английские медики также допускают в своей работе слишком много просчетов, которые подвергают опасности жизни и здоровье пациентов. Согласно результатам последних исследований, такие погрешности в работе персонала британских больниц становятся причиной смерти 70 тысяч больных ежегодно. В той или иной мере от неправильно выбранного лечения страдает каждый двадцатый пациент. Кроме того, недочеты в работе медиков наносят серьезный экономический ущерб за счет увеличения сроков пребывания в больнице, который оценивают в миллиард английских фунтов ежегодно.

Наиболее частым поводом обращения пациентов в суд за защитой своих прав является неблагоприятный исход лечения и связанная с ним неудовлетворенность пациента результатом его взаимодействия с лечебно-профилактическим учреждением и лечащим врачом.

По В. В. Томилину и Ю. И. Соседко (2000 г.), неблагоприятный исход – это наступление смерти, угроза смерти (опасное для жизни состояние), полная утрата общей и профессиональной трудоспособности, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией, заражение ВИЧ-инфекцией или иным тяжелым инфекционным заболеванием, длительное расстройство здоровья (более 21 дня).

К определению неблагоприятного исхода авторы подходят с судебно-медицинской точки зрения, и поэтому к нему приравнивают все последствия, которые привели к смерти, причинили тяжкий и средней тяжести вред здоровью. С общемедицинских позиций понятие неблагоприятных исходов значительно шире. Вместе с тем, при оценке причин и условий неблагоприятных исходов в медицинской практике их с определенной степенью условности можно разделить на четыре основные группы:

- неблагоприятный исход, обусловленный характером (тяжестью) самого заболевания или травмы;

- несчастные случаи в медицинской практике;

- профессиональные ошибки (при добросовестном отношении медицинских работников к своим профессиональным и должностным обязанностям);

- профессиональные правонарушения (при халатном, небрежном отношении медицинских работников к своим профессиональным и должностным обязанностям или при профессиональном невежестве).

Неблагоприятные исходы в медицинской практике находятся под особым вниманием, в первую очередь, самих врачей и администрации лечебно-профилактических учреждений, так как их тщательный анализ позволяет выявить причины, устранить возможность дальнейшего повторения, способствует накоплению практического опыта врачей и т. д.

Нередко неблагоприятные исходы имеют последствия в виде разбирательств в прокуратуре и судах с привлечением врачей и лечебных учреждений к гражданской и уголовной ответственности.

Деятельность медицинских работников достаточно трудно поддается юридическому анализу. Причина этого – отсутствие жестких алгоритмов в лечебном процессе, дефицит объективных критериев оценки правильности и полноты лечебно-диагностических мероприятий, определенный субъективизм оценочных суждений экспертов, недостаточно полная и всесторонняя оценка юридически значимых фактов. В клинической практике существует широкий выбор диагностических мероприятий, способов лечения одного заболевания, поэтому полностью формализовать процесс лечения практически невозможно.

Оценка неблагоприятного исхода в каждом случае проводится строго индивидуально с учетом анализа всех существующих факторов. При этом следует учитывать тот факт, что аналогичный неблагоприятный исход в зависимости от ряда условий и обстоятельств может быть оценен по-разному. Так, анафилактический шок на лекарственное вещество обычно считается “несчастным случаем”, однако, если врач мог предвидеть данное осложнение, но не принял во внимание наличие у больного аллергологического анамнеза, то данный неблагоприятный исход может быть оценен как результат ненадлежащего (халатного или небрежного) отношения врача к своим профессиональным обязанностям.

Как отмечалось выше, неблагоприятные исходы в медицинской практике чаще всего обусловлены тяжестью самого заболевания (травмы), стадией развития болезни, возрастом пациента и рядом иных моментов. В таких случаях наступление неблагоприятного исхода не зависит от объективных и субъективных факторов, определяющих качество оказания медицинской помощи.

Под несчастным случаем в медицинской практике следует понимать неблагоприятный исход лечения, явившийся результатом неблагоприятного стечения обстоятельств, которые невозможно было предвидеть и предупредить (предотвратить) при добросовестном отношении медицинского работника к своим обязанностям. Действия врача были правильными, а неожиданный неблагоприятный исход был обусловлен индивидуальными особенностями организма, выявить которые современная медицинская наука может быть не в состоянии.

До недавнего времени неправильные действия медицинского персонала, исключающие элементы недобросовестности (халатности, небрежности и т. д.) оценивались как “врачебные ошибки”. Действия врача в таких случаях были направлены на оказание помощи больному, хотя по существу они были ошибочными.

Многообразие “врачебных ошибок”, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия “врачебной ошибки”, что, естественно, затрудняет медико-юридическую оценку ошибочных действий медицинских работников, тем более что “врачебная ошибка” не является юридической категорией, и ряд специалистов предлагают отказаться от употребления данного термина.

С этих позиций, на наш взгляд, термин “врачебная ошибка” должен быть заменен понятием “профессиональная ошибка медицинских работников”. Во-первых, ряд статей уголовного законодательства предусматривает уголовную ответственность, связанную с профессиональной медицинской деятельностью. С другой стороны, неблагоприятные последствия для здоровья пациента могут наступить вследствие действий не только врача, но и другого медицинского персонала (например, фельдшера, медсестры). Наконец, “Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” предусматривается право медицинских работников страховать риск своей профессиональной деятельности.

С учетом вышеизложенного, к профессиональным ошибкам следует относить действия медицинских работников, не нарушающие правила принятых законодательных (подзаконодательных), общемедицинских и этических норм, но повлекшие вред здоровью или смерть, например, вследствие несовершенства медицинских знаний, атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента и т. д.

Профессиональные ошибки медицинских работников могут быть связаны и с субъективными причинами, которые зависят только от личности врача, от степени его профессиональной подготовки, квалификации, практического опыта.

Профессиональные ошибки медицинских работников можно разделить на: диагностические, вследствие неправильного осуществления лечебных мероприятий и организации лечебной помощи.

Главными причинами диагностических ошибок являются объективная трудность диагностики заболеваний, малый опыт врача, недостаточная оснащенность аппаратурой лечебного учреждения и т. д. Затруднения в диагностике могут вызываться особенностями самого патологического процесса, например, молниеносно протекающие болезни со смертельным исходом в первые или вторые сутки (дифтерия, скарлатина, токсическая форма гриппа и др.).

Врач не всегда может предвидеть быстрое и тяжелое развитие болезни. Некоторые болезни протекают скрытно (бессимптомное течение трубной беременности до разрыва трубы, абортивные формы скарлатины, брюшного тифа). Ошибки могут вызываться атипичным течением болезни или атипичной локализацией патологического процесса. Правильное установление основного заболевания иногда затрудняется состоянием больного или сопутствующими заболеваниями.

Ошибочная диагностика нередко бывает обусловлена самими больными, которые могут противодействовать исследованию, отказаться от биопсии, от своевременной госпитализации. Женщины могут скрывать криминальный аборт. Возбужденное состояние больного препятствует полному его обследованию. Иногда на лечащих врачей оказывают влияние ошибочные диагнозы, поставленные ранее другими врачами.

Как отмечалось выше, ошибки надо отличать от невежественных действий врача. Под врачебным невежеством понимается отсутствие у врача элементарных медицинских знаний. Невежество выходит из рамок понятия профессиональной ошибки и при определенных условиях может быть квалифицировано как преступление.

Не вызывает сомнения общее положение, что каждый медицинский работник обязан в полном объеме обладать всеми знаниями, соответствующими его специализации, званию и должности, а также уметь оказать помощь в экстренных ситуациях. Дипломированный специалист не может ссылаться на отсутствие информации и знаний, его квалификация должна в полной мере соответствовать профессиональным требованиям.

Ошибки в назначении и осуществлении лечения встречаются значительно реже, чем диагностические. Причинами ошибочного лечения являются несовершенство самого метода лечения и несовершенство действий данного врача (чаще технические погрешности при операциях).

При больших сложных операциях встречаются ошибки, обусловленные техническими дефектами в выполнении операции, которые для больных нередко оказываются роковыми. Случайные надрезы или разрезы сосудов, нервов, мочеточников и т. д., а также случайный захват иглой или подшивание соседних петель кишок, прорезывание и соскальзывание лигатур и другие технические погрешности – бывают в практике самых опытных клиницистов.

Больная М. для решения вопроса о возможном хирургическом лечении в плановом порядке поступила в специализированный нейрохирургический стационар с диагнозом: “Посттравматическая грыжа диска СV–СVI со сдавлением спинного мозга на этом уровне”. Из анамнеза: травма 1,5 года тому назад. Удар твердым тупым предметом по задней поверхности шеи. Сразу после травмы развилась нижняя параплегия и парез верхних конечностей. В результате длительного консервативного лечения появились незначительные движения в ногах и почти полностью восстановилась сила в руках. При поступлении в стационар – анестезия по внутренней поверхности плеч, ульнарному краю предплечий и кистей. Гипостезия с ThII–ThX слева. Глубокий нижний вялый парапарез. Движения в коленных суставах отсутствуют. Движений в левой стопе нет, в правой очень слабые подошвенные сгибания. Гипотрофия. В руках движения в полном объеме, сила достаточная, гипотрофия мышц кистей. Симптом Бабинского с двух сторон. Нарушения тазовых функций. При магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника в трех проекциях определяется распространенный остеохондроз межпозвонковых дисков, на фоне которого отмечается выпадение диска СV–СVI с сегментарным участком ишемии спинного мозга. При двусторонней вертебральной ангиографии выявляется посттравматическая окклюзия корешковых артерий с обеих сторон на уровне СV–СVII сегментов. На 12 сутки после поступления проведена операция: “Удаление грыжи диска и краевых остеофитов на уровне СV–СVI. Передний спондилодез аутокостью. Передняя металлическая фиксация”. Операция выполнена без осложнений, однако заметных положительных результатов не принесла. В послеоперационном периоде отмечалось нарастание слабости в правой кисти, расширение зоны гиперчувствительных расстройств. Несколько увеличились объем движений и сила в левой ноге. Учитывая отсутствие значимой положительной динамики и наличие заднего остеофита (по данным магнитно-резонансной томографии), больной на 26 сутки после госпитализации предпринята попытка повторной операции: “Ламинэктомии на уровне СVI с имплантацией эпидуральных электродов для стимуляции спинного мозга”. Во время технически правильно проводимой операции при резекции желтой связки отмечено незначительное венозное кровотечение, которое было остановлено через 1 минуту коагуляцией. Сразу после кровотечения развилась внезапная остановка сердца. Реанимационные мероприятия в течение часа с применением дефибриллятора. Сердечную деятельность удалось восстановить, однако в послеоперационном периоде отмечается прогрессирующее падение артериального давления и отсутствие спонтанного дыхания. По данным ЭЭГ – смерть мозга… На вскрытии при исследовании шейного отдела позвоночника и спинного мозга пластинчатое эпидуральное кровоизлияние в проекции СV–СVI. На этом же уровне по задней поверхности спинного мозга паутинная оболочка умеренно спаяна с твердой мозговой оболочкой. Спинной мозг на всем протяжении верхних шейных сегментов с явлениями восходящего отека и сегментарной миеломаляцией на уровне СV–СVI. При исследовании задней черепной ямки в ее левой половине обнаружена менингиома диаметром 2 см, деформирующая левое полушарие мозжечка и мост мозга. Отмечены признаки внутричерепной гипертензии и смешанной дислокации с ущемлением мозгового ствола в отверстия намета мозжечка и затылочно-шейной дуральной воронки. Таким образом, секционное исследование трупа выявило не диагностированный при жизни морфологический субстрат, который, несомненно, играл определенную роль в развитии внезапной остановки сердца и неэффективности интраоперационного реанимационного пособия, что, в конечном итоге, привело к смерти мозга и гибели больной. Несомненно, что прижизненная диагностика менингиомы, несмотря на абсолютные показания к хирургическому лечению последствий травмы шейного отдела позвоночника, позволила бы несколько иначе взглянуть на оперативное вмешательство (характер, выбор тактики, более тщательная предоперационная подготовка и др.), и исход болезни мог быть более благоприятным.

Профессиональные ошибки, связанные с дефектами организации лечебной помощи, обусловлены служебными упущениями администрации лечебных учреждений.

К отрицательным последствиям для больных могут привести самые разнообразные организационные упущения: неудовлетворительное содержание больничных помещений, низкая квалификация обслуживающего персонала, приводящая к недостаточному уходу за больными, недостатки в хозяйственном и медицинском снабжении, запоздалая госпитализация тяжелобольных, неправильная их транспортировка, преждевременная или неправильная выписка больных и др.

Ошибки в профессиональной деятельности не считаются преступлениями до тех пор, пока в них не будут обнаружены элементы небрежности и халатности, то есть пока не будет установлена неосторожная вина в юридическом понимании этого вопроса.

Как правило, именно халатное отношение (небрежность, самонадеянность) к своим профессиональным и должностным обязанностям, повлекшее за собой серьезные последствия, служит основанием для гражданского иска или возбуждения уголовного дела.

При юридической оценке неблагоприятных исходов в медицинской практике, а также при определении ответственности медицинских работников должны быть установлены: 1) факт ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей; 2) наличие вреда (физических и/или нравственных страданий); 3) причинная связь между ненадлежащим лечением и причиненным вредом; 4) наличие вины медицинского персонала (учреждения). Только после этого может быть определен вид и характер ответственности.

Если определение вины медицинского работника (медицинского учреждения) относится к прерогативе правоохранительных органов, то в решении первых трех вопросов ключевое значение имеет судебно-медицинская экспертиза.

Вред, причиненный пациенту, обществу и т. д., является необходимым условием возникновения ответственности. Под вредом в юридической литературе понимается умаление, уничтожение какого-либо блага, наличие неблагоприятных последствий.

Г-н Х. обратился в суд с иском к ведомственному ЛПУ о возмещении ущерба (вследствие причинения вреда здоровью), обосновав свои требования тем, что врачами ЛПУ во время колоноскопии по поводу удаления полипа сигмовидной кишки была допущена перфорация кишечника с развитием тяжелых послеоперационных осложнений (в частности, наружного толстокишечного свища).

Перед судебно-медицинской экспертизой был поставлен ряд вопросов, из которых ключевыми были следующие:

1.Что явилось причиной перфорации толстой кишки (и можно ли было предвидеть ее возможность) при проведении полипэктомии?

2. Каковы причины осложнений (в частности, формирования толстокишечного свища), возникших после проведения операции по поводу перфорации толстой кишки?

При изучении обстоятельств дела комиссией экспертов было установлено, что г-н Х. на протяжении нескольких лет наблюдался в поликлинике по поводу дивертикулеза толстой кишки. При очередном (последнем) обращении при ректороманоскопии был выявлен полип сигмовидной кишки, в связи с чем больному было предложено оперативное лечение – эндоскопическое удаление полипа. В ЛПУ во время операции отмечены множественные дивертикулы толстой кишки. Обнаружен полип сигмовидной кишки диаметром 0,5 см на ножке. Произведена электроэксцизия у основания ножки, на месте полипа белесоватый струп, кровотечения нет (биопсия – тубулярная аденома сигмовидной кишки).

Через 4,5 часа после операции у больного появились боли в животе. Озноб. Субфебрилитет. Живот вздут, при пальпации резко болезнен, напряжен. При динамическом наблюдении отмечены симптомы раздражения брюшины положительные, укорочение печеночной тупости. При рентгенографии брюшной полости выявлен свободный газ в брюшной полости под правым куполом диафрагмы. Выставлен диагноз перфорация толстой кишки. Повторно (через 11 часов после первой операции) взят в операционную. Нижнесрединная лапаротомия (под наркозом). В брюшной полости серозный выпот, эмфизема брыжейки тонкой и толстой кишок, брюшина по левому латеральному каналу покрыта фибрином, забрюшинно определяются пузырьки газа. В средней ее нисходящей ободочной кишки по латерально-задней поверхности выявлен участок некроза диаметром 1 см с перфорационным отверстием в центре около 0,3 см. Забрюшинная клетчатка имбибирована фибрином. Произведено ушивание нисходящей кишки с погружением некротического участка в просвет кишки трехрядными швами. Забрюшинное пространство дренировано силиконовым дренажом, дренаж в малый таз. Дренажи выведены через контраппертуру в левой поясничной области.

Состояние больного в послеоперационном периоде расценивается как удовлетворительное. По дренажам – незначительное количество сукровичного отделяемого. На десятые сутки после операции удалены дренажи. При этом по ходу стояния дренажа из левого забрюшинного пространства отмечено гнойное отделяемое с примесью кала. Выявлен свищ глубиной до 7–8 см. При ирригоскопии по ходу нисходящей оболочной кишки выявлены множественные различной величины дивертикулы. Через узкое свищевое отверстие задней стенки нисходящей кишки отмечается выход контрастного вещества в забрюшинное пространство. Диагноз – дивертикулит нисходящей оболочной кишки с образованием наружного толстокишечного свища с затеком в забрюшинное пространство.

Дальнейшее ведение больного консервативное. Выписан на амбулаторное лечение. Проводится туалет свища. Из свищевого хода периодически выделения жидкости с неприятным запахом. В динамике – постепенное уменьшение количества отделяемого. Медленное закрытие свищевого хода – в общей сложности через 6 месяцев после первой операции.

Выводы

1. Наличие у г-на Х. полипа сигмовидной кишки является показанием к хирургическому методу лечения, предусматривающему проведение эндоскопического исследования (колоноскопия) и электроэксцизию полипа кишки, что и было сделано больному.

2. При проведения колоноскопии возникновение прободения (перфорации) стенки кишки возможно, поскольку такое исследование выполняется под постоянной инсуфляцией воздуха в просвет кишки. В связи с тем, что у больного до операции был выявлен дивертикулез нисходящей кишки, то возникает угроза развития осложнения – перфорация стенки кишки или дивертикула, которую врач мог заранее предвидеть.

Судя по данным протокола повторной операции, перфорация нисходящей ободочной кишки обнаружена на ее заднелатеральной стенке (внебрюшинно) вне зоны удаленного полипа и дивертикула. Это дает основание считать, что причиной перфорации кишки явилась техническая погрешность при проведении колоноскопии.

3. Наличие перфорации толстой кишки, клинически проявившейся картиной “острого живота”, является абсолютным показанием для немедленной хирургической операции, включающей следующие обязательные ее компоненты – лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия стенки кишки, дренирование брюшинной полости и забрюшинного пространства. Исходя из того, что толстая кишка содержит высоковирулентную инфекцию, невозможно гарантировать благоприятное течение послеоперационного периода без осложнений, даже при проведении адекватного лечения.

Принятую выжидательную тактику лечения наружного кишечного свища в послеоперационном периоде (как в условиях стационара, так и амбулатории) следует считать правильной, поскольку толстокишечные свищи имеют тенденцию к самостоятельному закрытию, что имело место в данном случае.

В соответствии с Российским законодательством, вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ст. 1064 Гражданского кодекса РФ). Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Вместе с тем, в отличие от уголовного законодательства, Гражданский кодекс РФ (ГК РФ) предусматривает возможность возмещения ущерба за причинение вреда при отсутствии вины причинителя вреда (ст. 1064 ГК РФ), а также за причинение вреда в состоянии крайней необходимости и др. (ст. 1067 ГК РФ).

При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход и т. д. (ст. 1085 ГК РФ).

Лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (ст. 1094 ГК РФ).

Гражданским кодексом РФ предусмотрены механизмы реализации права граждан на компенсацию морального ущерба. Моральный вред (физические и нравственные страдания), причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные и неимущественные права гражданина, подлежит компенсации. При этом компенсация морального ущерба осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК РФ).

Компенсация за причинение морального ущерба может быть назначена и в том случае, когда при оказании медицинской помощи не было причинено вреда здоровью как такового, но были нарушены права пациента, например, на облегчение боли (из-за отсутствия обезболивания или ненадлежащего выполнения этой процедуры), вследствие проявления неуважения или негуманного отношения и др.

Таким образом, гражданская ответственность в виде возмещения убытков (реальный ущерб и упущенная выгода), взыскания неустойки, компенсации морального ущерба за причинение вреда (здоровью) при оказании медицинской помощи (услуги) может быть назначена как за виновное, так и невиновное причинение вреда.

Другим обязательным условием наступления ответственности является наличие причинной связи между противоправным деянием медицинского работника (учреждения) и наступившим вредом. Иногда, несмотря на кажущуюся очевидность такой связи, установить ее довольно сложно. В ряде случаев у судебно-медицинской экспертной комиссии появляются данные, позволяющие исключить такую связь.

Г-н В. обратился в суд с иском к ГКБ о возмещении морального ущерба в размере 100 миллионов рублей. Свои требования он обосновывал тем, что врачами в ГКБ во время нейрохирургической операции по поводу грыжи межпозвонкового диска было допущено повреждение дурального мешка, приведшее к развитию послеоперационной кисты и стойкого болевого синдрома. Это потребовало проведения повторной операции на позвоночнике, и, в конечном итоге, привело к наступлению инвалидности.

При изучении материалов дела и медицинских документов комиссией было установлено, что г-н В. в течение многих лет жаловался на боли в поясничном отделе позвоночника, которые в последние 3 года стали более интенсивными. С жалобами на резкий болевой синдром г-н В. был госпитализирован в ГКБ, где ему была диагностирована грыжа межпозвоночного диска между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками со сдавлением корешков конского хвоста спинного мозга, по поводу чего больному была проведена первая операция.

Вместе с тем, экспертная комиссия считает, что отмеченный у больного стойкий болевой синдром был обусловлен не только грыжей диска и спаечным процессом в прилежащих тканях на этом уровне (в который был вовлечен корешок спинного мозга), но и изменениями в других межпозвоночных дисках поясничного отдела позвоночника (протрузия дисков между первым-вторым и вторым-третьим позвонками), также диагностированных в ГКБ при магнитно-резонансной томографии.

Показанием для проведения повторной операции явились наличие стойкого болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и рентгенологически обнаруженная в области ранее выполненного хирургического вмешательства киста, соединяющаяся с каудальным (хвостовым) отделом субарахноидального пространства.

Ретроспективный анализ медицинских документов дал основание экспертной комиссии считать, что причиной образования кисты явилось повреждение твердой мозговой оболочки при выполнении хирургического вмешательства в ГКБ, которая и обуславливала в определенной мере сохранение болевого синдрома. Однако связывать сохранение в последующем стойкого болевого синдрома только с послеоперационной кистой нельзя, поскольку удаление кисты во время повторной операции не привело к исчезновению (уменьшению) болевого синдрома. Последний, в большей степени, был обусловлен деформирующими изменениями позвоночника (в том числе в области хирургических вмешательств) с вовлечением в процесс корешков спинного мозга и их сдавлением.

Таким образом, экспертная комиссия не усматривает прямой причинной связи между наступлением инвалидности г-на В. и проведенной ему нейрохирургической операцией.

Труднее определить наличие причинной связи в случаях, когда противоправное действие и неблагоприятный исход разделены временем или когда вред вызван действием целого ряда факторов, условий и обстоятельств, усложняющих ситуацию.

Г-н К. обратился в суд с иском к лечебному учреждению, мотивируя свои требования тем, что ему причинен моральный вред в связи со смертью матери, наступившей в результате ненадлежащего оказания ей медицинской помощи в данном лечебном учреждении. Больная В. поступила в лечебное учреждение в плановом порядке для операции по поводу грыжи средней линии живота. Во время операции была повреждена стенка тонкой кишки, что впоследствии явилось причиной диффузного перитонита и в дальнейшем смерти.

На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы в общей сложности было поставлено 23 вопроса, которые, главным образом, сводились к оценке качества медицинской помощи, выявлению ее дефектов и их связи с наступлением смерти больной.

Судебно-медицинская комиссия с участием специалистов (двух хирургов и анестезилога-реаниматолога), изучив материалы дела и медицинские документы, в соответствии с вопросами определения суда пришла к следующим выводам:

1. Абсолютными показаниями к оперативному лечению больной В. могли являться либо ущемление грыжи в грыжевых воротах, либо кишечная непроходимость. В данном случае абсолютных показаний к выполнению операции грыжесечения у больной не было.

Наличие сопутствующей патологии у больной (гипертоническая болезнь, атеросклероз магистральных артерий, коронаросклероз, эмфизема легких, состояние после нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, ожирение) не являлось абсолютным противопоказанием для оперативного лечения. Однако данная патология утяжеляла степень оперативно-анестезиологического риска, увеличивала возможность развития в послеоперационном периоде осложнений деятельности сердечно-сосудистой системы и могла повлиять на наступивший летальный исход.

2. В момент выделения грыжевого мешка при операции у больной был вскрыт просвет тонкой кишки. Это осложнение было диагностировано во время операции и не является неизбежным при подобного рода оперативных вмешательствах.

Тактика и доступ при проведении операции грыжесечения у больной выбраны правильно. Комиссия считает, что повреждение тонкой кишки во время операции возникло в результате недостаточно тщательного препарирования тонкой кишки от спаек и сращений оперирующим хирургом. В таких случаях следует использовать гидравлическую препаровку, которая позволяет избежать травм стенки кишки, сосудов и других анатомических образований.

3. Несмотря на определенную степень риска повреждения кишечника у больной во время операционного вмешательства (в связи с наличием спаечного процесса в брюшной полости после многочисленных оперативных вмешательств на передней брюшной стенке), возможность проведения операции грыжесечения в области срединной линии живота без повреждения тонкой кишки в условиях данного лечебного учреждения не исключалась. Однако у членов экспертной комиссии не имеется объективных критериев, которые позволили бы прогнозировать благоприятный исход после проведения операции даже в том случае, если бы она и не сопровождалась повреждением тонкой кишки.

4. Не все меры профилактики, предупреждающие повреждение тонкой кишки и возможные последующие осложнения, были предприняты оперирующим хирургом. В частности, не была произведена гидравлическая препаровка петель кишечника, не была отграничена от свободной брюшной полости ушитая часть поврежденной кишки (тампоны, отграничение большим сальником, фиксация к передней брюшной стенке).

5. Клинические признаки перитонита проявились на четвертые сутки после первой операции. При появлении признаков перитонита вследствие несостоятельности швов кишечника у больной была показана экстренная повторная операция (релапаротомия).

Тактика консервативного ведения пациентки при наличии симптомов перитонита не может считаться оправданной. Задержка с проведением повторной операции, допущенная в клинике ответчика, способствовала развитию патологического процесса (воспалению брюшины – перитонита) и могла увеличить вероятность неблагоприятного (летального) исхода.

6. Учитывая общее состояние больной, в том числе и наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, а также повреждение стенки тонкой кишки на операции, больной было нецелесообразно ушивать наглухо послеоперационную рану на передней брюшной стенке.

7. При лечении больной В. имели место следующие тактико-лечебные недостатки:

– оперативное лечение в плановом порядке грыжи белой линии живота показано не было;

– оперирующим хирургом не использовалась гидравлическая препаровка тканей;

– не произведена нозоинтестинальная интубация при первой операции;

– послеоперационная рана ушита наглухо;

– задержка с повторной операцией на одни сутки после появления симптомов воспаления брюшины;

– не может считаться оправданным ранний перевод больной на самостоятельное дыхание после второй операции (релапаротомии), поскольку при разлитом перитоните развивается респираторный дистресс-синдром, проявляющийся развитием некардиогенного отека легких и артериальной гипоксемией, с целью коррекции которой и необходимо проведение искусственной вентиляции легких.

8. Появление в терминальном периоде диффузного перитонита у больной артериальной гипотонии и тахикардии объясняются развитием инфекционно-токсического шока (гиподинамическая стадия). Неврологические нарушения связаны с отеком головного мозга и перенесенным в прошлом нарушением мозгового кровообращения.

9. Смерть больной В. наступила от полиорганной недостаточности, развившейся в результате осложнений оперативного лечения. Наличие значительного количества тактико-лечебных недостатков, допущенных врачами лечебного учреждения, в значительной мере обусловило неблагоприятный исход лечения больной, страдавшей при жизни рядом тяжелых сопутствующих заболеваний.

Таким образом, если несколько причин привели к определенному следствию, необходимо установить не только, какие обстоятельства являлись причинами неблагоприятного исхода, но и определить, какое значение имело каждое из этих действий (бездействий).

Для возложения ответственности при причинении вреда необходимо установить вину конкретного медицинского работника (или медицинского учреждения в целом).

Вина может иметь форму умысла или неосторожности. Умысел означает осознание правонарушителем совершаемых виновных действий и желание наступления связанного с этими действиями результата. При неосторожной вине лицо не предвидит наступления вредных последствий, хотя может и должно их предвидеть, или же предвидит указанные последствия, но легкомысленно надеется их предотвратить.

Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи. Когда врач или иной медицинский работник был осужден судом за неправильное отношение к своим обязанностям или на него наложено дисциплинарное взыскание, то вопрос о вине лечебного учреждения не вызывает сомнения: установление вины в приговоре или приказе имеет доказывающее значение при рассмотрении гражданского дела об ответственности лечебного учреждения. Лечебные учреждения, возместившие вред пациенту, имеют право регресса (обратного требования) к своим виновным работникам.

Разнообразие форм оказания медицинской помощи населению, появление, наряду с государственными, частных медицинских учреждений, ставят на более высокую ступень необходимость четкой регламентации профессиональной врачебной деятельности, работы среднего и младшего персонала. Недочеты в этой работе, неправильные действия медицинских работников могут быть основанием для привлечения их к различным видам юридической ответственности.

Анализ вопросов, решаемых по так называемым “врачебным делам”, свидетельствует о главенствующей роли судебно-медицинской экспертизы в уголовном и гражданском судопроизводстве, а также о ее возможностях, которые могут (должны) быть использованы учреждениями здравоохранения, страховыми кампаниями, правовыми и другими органами для решения самых различных вопросов, относящихся к оказанию медицинской помощи на всех ее уровнях.

16.12.2012