Горизонты страховой медицины. Организационная структура

А. Организационная структура

КБК является самоуправляемой корпорацией общественного права (возможен и иной статус, предусмотренный действующим законодательством РФ), которая под надзором исполнительной власти субъекта Федерации выполняет возложенные на нее задачи, пользуясь при этом организационной и финансовой самостоятельностью и руководствуясь утвержденным правительством РФ Положением о Больничной Кассе.
Управление деятельностью Больничной Кассы осуществляют Правление КБК и его постоянный исполнительный орган – Исполнительная дирекция.
В состав Правления включаются представители застрахованных, работодатели, представители медицинского объединения. Исполнительную дирекцию возглавляет исполнительный директор, назначаемый Правлением на определенный срок. Штат наемных работников дирекции укомплектовывается директором в соответствии с утвержденным Правлением штатным расписанием.

Преимущества Корпоративной Больничной Кассы (БК, КБК)

1. В управлении КБК (БК) принимают участие представители страховщика (работодателя), представители застрахованных и представители медицинских учреждений на взаимовыгодных договорных началах.
2. Совершенствуется управление денежным потоком, лечебно-оздоровительным процессом, в том числе и за счет сокращения излишних посреднических структур.
3. Страхователь, минуя посредников, направляет установленную часть средств на обязательное медицинское страхование (Территориальный Фонд ОМС) и в независимую КБК.
4. Первый руководитель отрасли (он же и возможный председатель Правления КБК) имеет возможность административными мерами влиять на подчиненных ему должностных лиц в части стимулирования своевременных отчислений в КБК.
5. Возможность адресного финансирования оздоровительных программ работающего контингента, членов их семей, инвалидов и пенсионеров, отработавших в определенной отрасли установленное количество лет.
6. Медицинские учреждения смогут реализовать собственные долгосрочные программы оздоровления трудящихся предприятия или отрасли с учетом условий труда и быта, а также состояния здоровья контингента работающих, финансирование которых реализует КБК в зависимости от прибыли предприятия (группы предприятий, отрасли) и собственных доходов.
7. Возможность возврата денежных средств из КБК коллективу при условии снижения заболеваемости и/или конкретным физическим лицам, не пользовавшимся медицинской помощью в течение отчетного года.
8. Излишние средства могут быть также направлены на устранение причинных факторов на производстве, способствующих возникновению травматизма и профессиональных заболеваний.

Б. Задачи Корпоративной Больничной Кассы

1. Сохранять, восстанавливать или укреплять состояние здоровья застрахованных на принципах равноправного партнерства и солидарности с учетом повышения их личной ответственности за свое здоровье (ведение здорового образа жизни, отказ от курения, недопустимость употребления наркотиков), своевременного участия в профилактических мероприятиях, а также активного содействия лечению и реабилитации, восстановлению частичной работоспособности при наступлении инвалидности или преодолению последствий заболевания.
2. Создание системы медицинской просветительной и консультативной деятельности, содействие здоровому образу жизни.
Такие задачи можно легче решить при условии реализации предлагаемой модели.

В. Права и обязанности КБК

1. В КБК должны быть застрахованы все лица, занятые на предприятиях отрасли, независимо от форм собственности и на добровольных началах.
2. КБК отвечает за здоровье занятых на соответствующих предприятиях лиц. Некоторые категории лиц имеют право выбора между КБК и иной страховой организацией в соответствии с положением о КБК.
3. КБК дает консультации, проводит учебу, помогает составлять сметы и обрабатывать статистические данные заинтересованным физическим и юридическим лицам.
4. КБК заключает договоры с объединениями врачей медицинских учреждений на врачебное обслуживание.
5. КБК имеет право заключать договоры с зарубежными партнерами на оказание последними помощи в проведении реформы здравоохранения, имеющей целью совершенствование предложенной модели в соответствии с основными задачами КБК.
6. КБК обязана предъявлять регрессивные иски с целью возмещения средств, потраченных на лечение, необходимый специальный уход, протезно-ортопедическую помощь к юридическим и физическим лицам, виновным в нанесении ущерба здоровью застрахованным лицам, занятым на предприятиях отрасли, а также возмещения виновными средств, потраченных медицинским учреждением на оказание необходимых патологоанатомических, судебно-медицинских и ритуальных услуг, в случае наступления смерти застрахованного в системе КБК.
7. КБК может предъявлять регрессивные иски к медицинским работникам, допустившим халатность в ведении больного, в соответствии с действующим законодательством. Предварительное расследование таких случаев проводит администрация медицинских учреждений. Окончательное решение принимает комиссия КБК.
8. КБК принимает участие в разработке работодателем и медицинскими учреждениями предложений по улучшению здравоохранения и условий труда на производстве, представлении ежегодных отчетов, содержащих рекомендации по отдельным областям медицинского обеспечения.
Модель формирования средств в Корпоративной Больничной Кассе, ее взаимодействия со страхователем и лечебно-оздоровительным учреждением, в том числе и целевого распределения накопленных денежных средств, представлена в таблице.

Г. Организационные мероприятия в ЛПУ, встроенных в систему КБК

1. Совершенствование системы преемственного этапного диагностического и лечебного процесса в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях: здравпункт – поликлиника – клинико-диагностический центр – дневной стационар – стационар – сеть профильных санаторно-курортных учреждений, профилакториев.
2. Внедрение в систему ЛПУ практикующего семейного врача (врача общей практики) в каждой поликлинике и в составе врачебного здравпункта.
3. Поднятие статуса стационара до статуса клинического, головного предприятия за счет повышения квалификации медицинского персонала, овладения сложными медицинскими технологиями, приобретения современного медицинского оборудования, совершенствования управленческого и организационного процессов, направленных на оптимизацию затратных статей, сокращение срока пребывания пациентов на дорогостоящей стационарной койке, совершенствование контроля качества лечения на всех этапах медицинской помощи застрахованным в системе КБК.
4. Разработка и внедрение в системе ЛПУ КБК дифференцированной, адекватной трудозатратам, профессиональным навыкам и конечным результатам профилактической и лечебно-диагностической деятельности медицинского персонала госпиталя.
Д. Расходы на реализацию задач КБК и дополнительные функции комплекса лечебно-профилактических учреждений системы КБК и их структур по сохранению здоровья застрахованных
1.Отчисления на оздоровительную медицину и раннее диагностирование болезней, в том числе использование нетрадиционных технологий.
2. Социологические исследования и опросы с целью раннего выявления признаков употребления наркотиков, табакокурения, пристрастия к алкоголю.
3. Дифференцированные дотации на стоматологическое лечение и протезирование зубов.
4. Дотации по случаю осложненной беременности и осложненных родов.
5. Регулирование оплаты лекарственных и вспомогательных средств путем фиксированных сумм доплат.
6. Создание собственной сети лекарственного обеспечения по сформированным в соответствии со структурой заболеваемости застрахованных в системе строительного комплекса перечнем лекарственных средств, преимущественно отечественного производства.
7. Отчисления на уход за тяжелобольными.
8. Отчисления на лечение тяжелых случаев с использованием дорогостоящих медицинских технологий, в том числе за рубежом.
9. Внедрение в практику частичного возврата денежных средств страховщику и застрахованным лицам при снижении заболеваемости в коллективах в первом случае и лицам, избежавшим заболеваний в течение отчетного года (не учитывая при этом застрахованных, обратившихся с целью проведения профилактических и диспансерных мероприятий).
Полагаю, что законодательное закрепление института больничных касс в рентабельно работающих отраслях, независимо от форм собственности, приведет к усилению ответственности за здоровье людей на уровне руководителей и владельцев предприятий и отраслей и в конечном счете во всех областях политики, а также усилит мотивацию здорового образа жизни акционеров, совладельцев предприятий из числа непосредственных исполнителей продукта производства.
Здоровое общество может быть построено лишь в том случае, если его строительством будет занят здоровый, образованный и защищенный в правах человек. Только при соблюдении этой нормы можно предотвратить угрозу “стать дряхлеющей нацией”, о которой говорил в своем Послании Федеральному Собранию Президент РФ В. В.Путин. Дело за властью!

P. S. С учетом того, что в области организации системы здравоохранения используются различные понятия, не имеющие обязательного значения, уместно придать конкретный смысл употребляемым в концепции терминам.
В предлагаемом материале под термином “здравоохранение” и производных от него имеются в виду следующие понятия.
Здравоохранение – единство учреждений и лиц, заботящихся о здоровье населения и, во вторую очередь, о лечении заболевших.
Задачи здравоохранения решаются путем организационных усилий общества предотвращать болезни, продлевать жизнь и способствовать здоровью людей.
Превентивные меры по предотвращению заболеваний – воспитание здорового образа жизни, содействие охране здоровья и медицинская профилактика.
Воспитание здорового образа жизни – комплекс всех образовательных, просветительных и воспитательных мер, направленных на укрепление здоровья.
Содействие здравоохранению – возможность обеспечить всем людям заботиться об укреплении своего собственного здоровья как основного ресурса материального и духовного благополучия отдельного человека, членов его семьи и, как результат, – всего государства.

А. И. Мироненко, врач, председатель общественной организации «Мораль – основа права»