Подходы к химиопрофилактике ВИЧ-инфекции у новорожденных

Продолжение публикаций с III съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины

Подходы к химиопрофилактике ВИЧ-инфекции у новорожденных
По данным UNAIDS, 1,2 млн детей в мире живет с ВИЧ/СПИДом, женщин – 14,8 млн (AIDS epidemic update: December, 1999). Ежегодно женщины с ВИЧ-инфекцией рожают около 600 000 инфицированных новорожденных. У детей СПИД как причина смерти – одна из 6 наиболее частых причин, а в Африке – первая. 75 – 80% детей инфицируются перинатально, около 20% – через кровь, ее препараты и грязные иглы.
У детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, в возрасте до 5 лет умирают 25% ВИЧ-позитивных и 12% ВИЧ-негативных детей. Полагают, что это объясняется снижением врожденного иммунитета у детей, матери которых больны ВИЧ-инфекцией. Кроме того, существенную роль играет экономический фактор. Среди детей, рожденных с ВИЧ вследствие перинатальной трансмиссии от матерей, почти у 14% в течение первого года жизни диагностируется СПИД, а у 11 – 12% диагноз СПИДа устанавливается в последующий год жизни.
Согласно содержащимся в документе Европейского центра ВОЗ критериям постановки диагноза ВИЧ-инфекции у рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, ребенок до 18 месяцев считается инфицированным, если у него в двух или нескольких тестах получена культура ВИЧ, положительная ПЦР или выявлен антиген ВИЧ. Ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, считается неинфицированным, если имеются два и больше негативных исследования на определение ВИЧ-антител в ИФА в возрасте от 6 до 18 месяцев или один негативный результат старше 18 месяцев, нет других позитивных на ВИЧ лабораторных тестов, и нет СПИД-индикаторных болезней.
Эксперты считают, что к 2001 году 80 000–100 000 неинфицированных детей будут рождены матерями, которые умрут от ВИЧ/СПИДа, а ВИЧ-инфицированных детей будет рождено ими 32 000–38 000.
Для уменьшения вертикальной трансмиссии ВИЧ, профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных в начале 90-х годов было предложено использовать азидотимидин (синонимы – зидовудин, ретровир). Путем специальных исследований установлено, что уровень перинатальной трансмиссии уменьшается при этом в 4 раза.
Увеличение частоты симптомов кардиомиопатии и миопатии описано как побочный эффект терапии АЗТ. Однако неясно, что более тому причиной – ВИЧ или АЗТ. Специальное исследование, проведенное у детей с ВИЧ-инфекцией, показало, что АЗТ улучшает функцию сердца. Репродуктивность (фертильность), изученная у крыс, получавших АЗТ, не выявила его побочных эффектов.
У женщин, включенных в исследование с использованием АЗТ с 14-й недели беременности, не выявлено каких-либо побочных его эффектов по сравнению с группой беременных, получавших плацебо. Использование АЗТ в течение беременности могло ассоциироваться с развитием АЗТ-резистентных штаммов ВИЧ, однако это менее значимо в сравнении с положительным воздействием лекарства на здоровье матери и профилактикой ВИЧ-инфекции у плода и новорожденного. Формирование АЗТ-резистентных штаммов отмечено на 18 – 24-м месяце лечения. Но снижение дозы или отмена АЗТ приводили к восстановлению чувствительности к препарату. Ввиду этого прерывистое лечение и использование дополнительных альтернативных средств может быть перспективным.

Клинические данные для использования АЗТ (зидовудина) для уменьшения перинатальной трансмиссии
Согласно протоколу 076 (Connor E. et al., 1994), наиболее рационально назначать АЗТ с 14-й недели беременности. Однако в тех ситуациях, когда по каким-либо причинам это сделано не было, возможно и более позднее назначение АЗТ для предупреждения прогрессирования ВИЧ-инфекции и ее профилактики у новорожденного. Это главным образом те женщины, у которых СD4-лимфоциты менее 200 и имеются те или иные клинические симптомы.
Факторы, которые могут ускорить передачу ВИЧ новорожденному:
В период беременности, до родов
Высокая виремия:

начальная ВИЧ-инфекция; ухудшение здоровья матери, иммуносупрессия, прогрессирующие болезни; Р24 антигенемия; уровень CD4 клеток ниже 200.
В период родов продолжительные роды, с разрывом мембран; инвазивные вмешательства, повреждающие плод; эпизиотомия; степень контактов жидкостей – материнских и новорожденного.
После родов Грудное вскармливание. Оно на 16% увеличивает шансы прогрессирования уже произошедшей ВИЧ-инфекции и на 26% увеличивает первичное инфицирование после родов.
Схема для назначения ВИЧ-позитивным беременным женщинам зидовудина (АЗТ). Назначается в период беременности, родов, после родов новорожденному – antepartum, intrapartum, postpartum: беременность 14-34 недели; перорально 100 мг 5 раз, начиная с 14 – 34 недель беременности, на протяжении всего ее периода; в период родов АЗТ назначается внутривенно в дозе 2 мг/кг веса в первый час, инфузия продолжается в дозе 1 мг/кг веса тела в час вплоть до родоразрешения; новорожденному показано пероральное назначение АЗТ в сиропе 2 мг на кг веса каждые 6 часов (в течение первых 6 недель жизни, начиная с 8 – 12 часов после рождения). Если ребенок не может принимать перорально, АЗТ вводится внутривенно (1,5 мг/кг веса тела каждые 6 часов).

Таким образом, изучение зидовудина (АЗТ) для профилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии по протоколу 076 показало высокую эффективность такого метода при назначении препарата беременным и их новорожденным при условии отказа от грудного вскармливания.
В более поздних рекомендациях CDC MMWR, 1998 (RR-3) предусматривает прием беременными стандартной антиретровирусной терапии, рекомендуемой взрослым.

При этом предлагают 4 сценария (I. Bartlett, 1999).
Сценарий 1 – беременная ранее не получала антиретровирусную терапию. Антиретровирусная терапия назначается с учетом вирусной нагрузки и уровня CD4-лимфоцитов с 14-й недели беременности. В остальном сохраняется схема введения по протоколу 076.
Сценарий 2 – ВИЧ-инфицированная женщина получала антиретровирусную терапию в течение текущей беременности. Терапия прерывается в течение первого триместра и позже назначается вновь в соответствии с протоколом 076.
Сценарий 3 – ВИЧ-инфицированная в родах и до этого не получала терапии. В период родов ей назначается антиретровирусная терапия. После родов ей рекомендуется антиретровирусная терапия с учетом вирусной нагрузки и уровня CD4 клеток, новорожденному назначается АЗТ по схеме.
Сценарий 4 – новорожденный родился от матери, не получавшей антиретровирусную терапию. Новорожденному рекомендуется использовать антиретровирусные препараты с 12 – 24 часов после родов (зидовудин, а возможно и другие препараты в комбинации, если станет известно о наличии у матери АЗТ-резистентных штаммов). После родов женщина должна быть обследована для решения вопроса об ее антиретровирусной терапии.
Сравнение результатов этого исследования с другим (HIV NET 012), в котором участвовало 626 женщин, инфицированных ВИЧ 1 в госпитале Уганды, показало эффективность и экономическую целесообразность использования невирапина беременным в период родов и новорожденным. В рандомизированном протоколе 626 беременных получали 200 мг невирапина перорально в начале родов, а новорожденные – сладкую суспензию 2 мг/кг в течение 72 часов от рождения. В контроле зидовудин (АЗТ) – 600 мг перорально беременным назначали в начале родов и 300 мг каждые 3 часа до родов, а новорожденным – 4 мг/кг перорально 2 раза в день в течение 7 дней после родов. Дети исследовались на ВИЧ при рождении, спустя 6–8 недель и 14–16 недель в ПЦР для выявления РНК ВИЧ 1. Почти все дети (98,8%) были на грудном вскармливании, а 95% продолжили его до 14–16 недель. Оценочный риск инфицирования новорожденных в группе зидовудина и невирапина был 10,4% и 8,2% при рождении, 21,3% и 11,9% к 6–8 неделям и 25,1% и 13,1% к 14–16 неделям. По мере увеличения возраста младенцев эффективность невирапина в сравнении с зидовудином нарастала и составила 47% к возрасту 14–16 недель. Оба режима химиопрофилактики хорошо переносились, и побочных эффектов отмечено не было. Таким образом, снижение риска ВИЧ-трансмиссии в течение первых 14–16 недель отмечено у большинства женщин, получавших невирапин и продолжающих грудное вскармливание. Простой и дешевый режим снижения вертикальной трансмиссии ВИЧ 1 для развивающихся стран является приоритетным (Marseille E. et al., 1999).
Сравнительное изучение стоимости различных вариантов химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии выявило, что наименьшую стоимость имеет HIV NET 012 (таблицы 1 и 2).
Наличие возможности проведения полного курса зидовудина согласно протоколу 076, рекомендованному для США и стран Европы (MMWR, 1998) и других развитых стран, не исключает использование невирапина. Дешевизна (около 4 долларов США), эффективность профилактики вертикальной трансмиссии невирапином должны служить основанием для широкого внедрения этой схемы в практику.
На 7-й Европейской конференции по клиническим аспектам и лечению ВИЧ-инфекции (сентябрь 1999 года) было показано, что использование ингибитора протеазы фортовазы (саквинавира) в комбинации с азидотимидином и ламивудином является наиболее эффективным в профилактике вертикальной ВИЧ-трансмиссии.
В рекомендациях, подготовленных Российским научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом, рекомендованы три режима химиопрофилактики перинатального заражения – в периоды беременности, родов и для новорожденного – с использованием отечественного азидотимидина. Во время родов одним из вариантов химиопрофилактики рекомендован невирапин 200 мг однократно при начале родовой деятельности.
Преимущества химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии в виде двухэтапного режима невирапином в период родов и новорожденным после родов заключаются не только в стоимости, но и в возможности более широкого использования этой схемы. Известно, что беременные могут уклоняться от обследования на ВИЧ до родов, что затрудняет назначение химиопрофилактики с 14 недель. В условиях нашей страны ВИЧ-инфицированные наркозависимые, как правило, обращаются за медицинской помощью непосредственно перед родами, что делает для них профилактику невирапином наиболее подходящей. Использование сладкой суспензии невирапина для новорожденных обосновывает применение схемы HIV NET 012 достаточно широко.

Предтестовое консультирование
Предтестовое консультирование обеспечивается подготовленным персоналом, чаще всего медицинской сестрой, реже – социальным работником или психологом, или врачом в специально выделенной комнате, возможно в семье, чаще – в медицинском учреждении. Выделяются следующие наиболее важные положения, подлежащие обсуждению и разъяснению:

сведения о себе и месте своей работы; источники информации и знаний о навязчивых, мучающих вопросах; конфиденциальность политики обследования; необходимость обследования родителей и/или воспитателей на ВИЧ; пути передачи ВИЧ-инфекции, в том числе от матери к плоду и новорожденному; возможные результаты тестов, скрининга и их оценка; разница между ИФА и иммуноблотом, выявляющим антитела к ВИЧ; ознакомление с таблицами, диаграммами, показывающими, как пассивно передаются антитела матери к плоду; трудности диагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных детей; разъяснение того, что негативный результат ИФА еще не есть отрицание ВИЧ-инфекции, равно как и ее положительный результат не означает полную достоверность; ознакомление со статистическими данными о частоте заражения ВИЧ вертикальным путем. При обследовании детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, при первичном контакте с родителями разъясните: необходимость выделения ВИЧ вируса, ПЦР, антигена Р24у новорожденных; чувствительность и оценка результатов выявления ВИЧ или его невыявления; серьезность ВИЧ-инфекции и необходимость повторения исследований; необходимость изучения клеточного иммунитета (CD4-лимфоцитов, Т-лимфоцитов); взаимосвязь между ВИЧ и Т-лимфоцитами, риск развития оппортунистических инфекций; роль медикаментов в предупреждении развития ВИЧ-инфекции.

Никогда не давайте ответов по телефону. Всегда поясняйте, что раннее обследование и медикаментозная профилактика полезны и перспективны как для детей, так и для взрослых. Всякий раз давайте людям надежду!
Посттестовое консультирование
Каждое посттестовое консультирование должно быть дано тем же специалистом, которым было проведено предтестовое консультирование.
Положительный результат ИФА и иммуноблота.
В этом случае:
– объясните значение положительного результата, его вариации в диагностике ВИЧ-инфекции у новорожденных;
– будьте готовы к тому, что любящие родители дадут эмоциональную реакцию в виде шока, растерянности, страха и т. п.;
– дайте им некоторое время, чтобы они пришли в себя после сообщения о результатах серологических реакций;
– объясните, что антитела ребенка могут быть пассивно переданы матери;
– настойчиво разъясняйте, что результат этих реакций – это не диагноз, не признание ВИЧ-инфекции у новорожденного. Пассивные материнские антитела могут выявляться на протяжении по меньшей мере 15 месяцев после рождения ребенка, а изредка даже до 24 месяцев;
– расскажите, разъясните доступно родителям, как важно повторно обследовать ребенка каждые 3-6 месяцев, вплоть до 1 года. Если положительные серологические реакции выявляются и персистируют более 15 месяцев от рождения, это указывает на то, что ребенок ВИЧ-инфицирован;
– объясните, что ребенок должен тщательно и систематически обследоваться. Родители должны фиксировать любой симптом, признак болезни;
– объясните, что 25 – 30% новорожденных заражаются ВИЧ от матерей, а 70 – 75% остаются ВИЧ-негативными;
– объясните, что новорожденные могут иметь только ВИЧ-антитела, и этот результат может быть изменен, антитела могут исчезнуть, и что это называется сероконверсией.
Положительный результат исследований на ВИЧ-культуру, Р24-антиген и ПЦР.
Следует объяснить родителям:
– лечение ВИЧ-инфекции может быть успешным и семья должна будет принять участие в уходе и заботе о больном ребенке;
– настойчиво разъясняйте, что прежде чем наступит стадия СПИДа, может пройти долгое время;
– предупреждайте состояния страха, шока, безверия, отрицания.
Обсуждайте важность здорового образа жизни, ухода, лечения. Разъясняйте:
– важность регулярной первичной помощи;
– значение видоизмененной схемы вакцинации;
– значение хорошего питания;
– важность ведения дневника с записью всех симптомов и схемы приема лекарств;
– необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии (ПЦП).
Дайте важные рекомендации:
– разъясните, что поскольку при смене пеленок ВИЧ не передается, при этом не требуются перчатки, только открытая кровоточащая рана должна быть прикрыта;
– не рекомендуйте кормить грудью детей ВИЧ-инфицированным мамам (кроме тех случаев, когда невозможно обеспечить ребенку полноценное питание);
– определите других членов семьи, которые могут быть в группе риска: мама, родственники, братья, сестры;
– обеспечьте систему помощи матерям, членам семьи (социальную, психоэмоциональную);
– обеспечьте семью листовками и другими материалами о ВИЧ/СПИДе;
– соблюдайте законы о конфиденциальности, защите правах личности, прав человека.

(Другие материалы съезда будут опубликованы в последующих номерах)

Е. Воронин, А. Рахманова, Л. Афонина, Ю. Фомин
(Российский центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования)

16.12.2012