Новые методы реконструктивной ЛОР-хирургии

По материалам ЛОР-клиники МОНИКИ

В. Г. Зенгер – профессор, руководитель ЛОР-клиники МОНИКИ
А. Н. Наседкин – доктор медицинских наук, НИЦ ММА им. И. М. Сеченова

Многообразие заболеваний и повреждений уха, горла, носа обусловлено их анатомо-физиологическими особенностями, т. е. необходимостью проводить операции в узких каналах, сохранение или обеспечение просвета которых имеет функциональное значение. При этом операции проводятся в условиях плохого обзора, повышенной кровоточивости, вблизи от важных анатомических образований, таких как сосудисто-нервные пучки, щитовидная железа, пищевод, глазница, лицевой нерв, лабиринт и другие.

Среди основных проблем хирургической оториноларингологии следует выделить следующие:

1. Снижение кровоточивости при выполнении ЛОР-операций;

2. Изыскание методов, препятствующих развитию выраженных реактивных процессов в ближайшем послеоперационном периоде;

3. Препятствие образований грубой рубцовой ткани, вызывающей стенозирование ЛОР-органов;

4. Обеспечение возможности проведения прицельного деструктивного воздействия на объекты, расположенные в труднодоступных местах, с минимальным риском повреждения близлежащих органов;

5. Ранняя диагностика возможных послеоперационных воспалительных осложнений, их профилактика и лечение.

Лазерные технологии позволили разработать принципиально новые способы хирургии и терапии этих заболеваний и повреждений у взрослых и у детей с лучшими результатами по сравнению с традиционными методами лечения, которые десятилетиями не претерпевали изменений.

Сотрудниками ЛОР-отделения МОНИКИ и сектора клинико-экспериментальных исследований в оториноларингологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова в кооперации с производителями лазерной и другой современной медицинской технологией разработаны и внедрены в клиническую практику новые отечественные медицинские лазеры.

На основании результатов клинического применения новейших отечественных лазерных аппаратов, таких как СТН-10 (на базе гольмиевого лазера 2.09 мкм) и “Глассер” (на базе эрбиевого лазера в стекле 1.54 мкм), нами было получено более 15 патентов на способы применения лазерной хирургии при различных заболеваниях и повреждениях ЛОР-органов.. В настоящее время в ЛОР-отделении разработаны оригинальные лазерные технологии для лечения болезни Меньера, гломусной опухоли и мукозэктомии барабанной полости, полипотомии уха, носа и гортани, а также дезинтеграции носовых раковин.

Новые способы лазерной хирургии в ЛОР-клинике позволили вывести ряд традиционных операций из разряда стационарных в разряд амбулаторных, что, несомненно, делает лазерную хирургию экономически обоснованной.

Обобщение результатов клинического применения различных способов лазерной терапии в лечении заболеваний уха, горла, носа у взрослых и детей за последние 15 лет (более 10 тыс. пациентов) позволило выработать и рекомендовать к широкому применению оптимальные дозы для низкоинтенсивного лазерного излучения видимого красного (0.63 мкм) и инфракрасного (0.89– 96 мкм) диапазонового спектра. Наряду с этим в ЛОР-клинике успешно разрабатываются новые способы лазерной терапии излучением видимого красного диапазона (0.63– 0.67 мкм) в импульсном режиме генерации (аппарат “Мустанг-2000”), которые наиболее эффективно проявили себя в лечении заболеваний ЛОР-органов у детей. Нами также получены обнадеживающие результаты применения излучений хирургических гольмиевого (2.09 мкм) и СО2 (10.6 мкм) лазеров в терапевтических целях, особенно эффективных при лечении прозопалгий.

В течение 6 лет сотрудники ЛОР-отделения и сектора участвуют в комплексной работе по разработке и внедрению в практику способов ФДТ, осуществляемых исключительно с помощью отечественной лазерной аппаратуры и фотосенсибилизаторов. Эта работа ведется совместно с сотрудниками Государственного научного центра лазерной медицины. Причем, ФДТ в ЛОР-клинике применяют не только в лечении онкологических заболеваний, но и в лечении гнойных заболеваний уха, горла и носа. В этом направлении также получены первые обнадеживающие результаты, позволяющие развивать исследования по профилактике хронизации острых гнойных процессов, особенно в детском возрасте. Наиболее впечатляющие результаты получены при лечении респираторного папилломатоза у детей. Это, безусловно, революционная технология в детской ларингологии. Совместно с проф. С. Н. Шатохиной, чл. – корр. РАМН, проф. В. Н. Шаболиным продолжаются приоритетные исследования по применению метода кристаллографии для диагностики, оценки проводимого лечения и его прогнозирования при различных заболеваниях и хирургических вмешательствах.

Успешно выполняется совместная с отделением физиотерапии МОНИКИ (рук. проф. М. Ю. Герасименко) работа по применению геля “Котрактубекса”, вводимого в ткани методом ультрафонофореза больным с рубцовыми стенозами гортани и трахеи, после проведенных реконструктивно-восстановительных операций. Разработан инструмент, на который получен патент, для создания просвета носоглотки при ее врожденной или приобретенной атрезии, а также протез для формирования и сохранения ушного прохода, преддверия носа и носоглотки.

После экспериментальных исследований в ЛОР-клинике стали применять новый отечественный аппарат для электрохирургии “КикМастер”. Он принципиально отличается от известных наших аппаратов тем, что резание и коагуляция биотканей с его помощью осуществляется в радиочастотном диапазоне, позволяющем проводить деструкцию более щадящим образом и с хорошим гемостазом. От подобного американского аппарата “Сургитрон”, данный прибор отличается прежде всего тем, что работает в диапазонах радиочастот, разрешенных к применению радиокомитетом РФ, а американский аналог такого разрешения не имеет. Другим принципиальным отличием нашего аппарата является возможность изменения не только уровня энергии, но и режима скважности, т. е. интервала между импульсами, а также генерации импульсов в нескольких частотах.

В ЛОР-отделении продолжается эксплуатация отечественного СО2-лазера “Скальпель-3”. Благодаря содействию администрации МОНИКИ его оснастили пилотным Не-Nе-лазером, вследствие чего возросла прецизионность выполняемых с его помощью операций с наружным подходом. Следующая задача – конъюгирование этого лазерного аппарата и микроскопа для эндоларингеальной хирургии. В этом случае заметно расширится спектр выполняемых прецизионных вмешательств на полых органах шеи. Вот уже три года в ЛОР-отделении широко используется СО2-лазер шведского производства “Irredia”. Его особенность в компактности и легкости при подготовке к работе и ее выполнению. Кроме того, лазер оборудован аккумуляторной батареей, что позволяет без ее подзарядки использовать его в течение 8 часов. И еще. Этот лазер может работать в режиме “суперимпульса”, что приводит к исчезновению послеоперационного отека при выполнении высокоточного вмешательства.

Новым в ЛОР-хирургии является также апробация циркониевых скальпелей. Их главная особенность в методе заточки лезвия, не требующее длительное время повторного затачивания. При повышении точности выполняемых разрезов тканей, возникающее послеоперационное воспаление минимизировано, так же, как и при применении ультразвуковых инструментов.

Имея авторское свидетельство на способ восстановления нарушенного акта глотания, нами широко использовалось введение полимерной пасты Политеф фирмы “Эттикон” (Великобритания) не только при ликвидации деформаций в гортаноглотке (для формирования запирательного механизма гортани), но и также контурная пластика при вмешательствах на ушных раковинах и носе. Однако эти вмешательства выполнимы лишь при наличии револьверного шприца. Нами используется шприц немецкой фирмы “K. Storz”.

Уместно подчеркнуть тесную взаимосвязь нашей работы с сотрудниками отделения челюстно-лицевой хирургии (рук. проф. А. А. Никитин). При ряде восстановительных операций на шее, полостях носа и глотки их участие было не только оправданным, но и обеспечивало само их выполнение.

При операциях на полых органах шеи существенную помощь нам оказывают сотрудники отделения грудной хирургии (рук. проф. В. С. Мазурин). Особо это касается эндоскопических операций с применением лазерных технологий на трахее и при пластике трахеопищеводных дефектов. При удалении инородных тел из трахеи и бронхов, а также при решении вопросов лечения детей с постожоговыми повреждениями глотки и пищевода, необходимо использование эндофиброскопической аппаратуры. И, если возникает такая необходимость, мы вынуждены обращаться в эндоскопический кабинет детского отделения. При этом впервые в России нами стала использоваться ларингеальная маска, через которую одномоментно подается газонаркотическая смесь и проводится сам фибробронхоскоп. Через инструментальный канал вводятся щипцы, с помощью которых удаляется инородное тело. Эта технология разработана в МОНИКИ и является приоритетной.

Касаясь методов анестезии в работе ЛОР-отделения, необходимо отметить полное взаимопонимание с руководителем службы – профессором Х. Х. Хапием. Обеспечение анестезиологического пособия при операциях на гортани и трахее, особенно у детей, при наличии ряда особенностей, обусловленных как возрастом пациентов, так и характером патологического процесса, представляет определенные сложности.

В проблеме обеспечения адекватности анестезии при операциях на гортани и трахее вообще и у детей, в частности, центральным звеном является поддержание эффективности искусственной вентиляции легких. Учитывая физиологические особенности детского организма – высокая ранимость слизистой оболочки гортани и трахеи, склонность ее к отеку, повышенное потребление кислорода и обусловленное этим быстрое возникновение гипоксемии при нарушении вентиляции, значительно ограничивается число применяемых методов ИВЛ и требуется нестандартная респираторная поддержка при операции. Применение высокочастотной струйной вентиляции легких (ВЧСВЛ) в значительной мере упростило бы эти проблемы. Мы используем разработанный в МОНИКИ как сам метод, так и аппарат “Бриз-3”, созданный коллективом авторов, включая зав. лабораторией экспериментальной и клинической патофизиологии проф. Г. С. Лескина. В детской ларингологии данный метод в России имеет приоритет за ЛОР-отделением МОНИКИ. С его помощью выполняются практически все вмешательства в полости гортани и часть операций даже при наличии трахеостомы.

Для формирования и сохранения просвета, образованного во время реконструктивно-восстановительного хирургического вмешательства в ЛОР-органы, созданы оригинальные протезы и конструкции, не имеющие аналогов и защищенные патентами и свидетельствами на полезную модель. К ним, в частности, относится трахеальная канюля с возможностью голосообразования, тампон для полости носа с сохранением носового дыхания, дренажные трубки при вмешательствах на лобной пазухе. В процессе оформления заявки на устройства для формирования просвета гортаноглотки и для самобужирования. Применение указанных устройств расширило арсенал выполняемых операций, на некоторые из них получены авторские свидетельства.

Безусловно, планирование операций возможно при достаточной и полной диагностике имеющихся у больных повреждений, что осуществляется предоперационным обследованием. Главным, и часто решающим, является рентгенологическое. Без участия сотрудников рентгенологического отделения (рук. проф. Л. М. Портной) не выполняется ни одно хирургическое вмешательство. Сейчас в МОНИКИ выполняются все виды рентгендиагностики, включая компьютерную томографию, ЯМР, а также ультразвуковое исследование, ангиографию и др. Для уменьшения операционного кровотечения в ЛОР-клинике широко применяется селективная внутриартериальная эмболизация, особенно при вмешательствах по удалению новообразований полости носа и околоносовых пазух. Начато накопление клинического материала по диагностическому и лечебному использованию методов биоинформационной медицины (метод ФОЛЛЯ и вего-резонансного теста (ВРТ)), предложенных проф. Г. С. Лескиным.

Естественно, что для улучшения микроциркуляции в перемещенных тканях, нами широко используются методы баротерапии. Гипербарическая оксигенация проводится практически всем больным после восстановительных вмешательствах на полых органах шеи и входит в арсенал комплексного лечения гнойновоспалительных осложнений при ЛОР-патологии, как и современные методы эфферентной медицины. Начиная с 2001 г., нами проводится лечение оксидом азота при помощи установки “Плазон”, разработанной в МВТУ им. Н. Э. Баумана. Использование этого метода в медицине и, в частности, оториноларингологии является революционным шагом.

Проведение органсохраняющих вмешательств у онкологических больных возможно лишь при их абластичности, достигаемой использованием прецизионной техники и последующим лучевым лечением. Пониманию этих проблем мы обязаны руководителю отделения радиологии П. Ю. Полякову. Данное направление в лечении онкологических больных считаем приоритетным. Это целиком и полностью относится к лечению некоторых заболеваний с локализаций в ЛОР-органах совместно со специалистами отделения дерматоонкологии (рук. проф. В. А. Молочков).

Таким образом, лишь широкая кооперация отделений позволяет осуществлять дальнейшее развитие и совершенствование методов восстановительного лечения повреждений и заболеваний ЛОР-органов.