От измерения и контроля – к управлению

На состоявшемся 28 сентября 2004 года координационном совещании Российская медицинская ассоциация, Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского и АНО «Центр Квалитет» образовали Комитет по качеству медицинской помощи РМА, определили его функции и первоочередные задачи, которые предстоит решать в ближайшей перспективе. Возглавил Комитет начальник госпиталя генерал-майор медицинской службы, доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Немытин. С ним беседовала заместитель главного редактора «Врачебной Газеты» М.М. Баринова.

– Юрий Викторович! Какая, на Ваш взгляд, была необходимость создавать Комитет по качеству? Она обусловлена учрежденческими интересами или более глубоким пониманием проблемы?

– Если говорить о необходимости создания Комитета по управлению качеством медицинской помощи, то сегодня, видимо, не стоит обсуждать этот вопрос. Потому что это было предопределено в Послании Президента России В.В. Путина Федеральному Собранию РФ 26 мая 2004 года, и Комитет при Российской медицинской ассоциации, в состав которого включено уже более 200 медицинских работников, просто обязан заниматься проблемой качества. Естественно, что это проблема не только Комитета, а любого учреждения, любого региона. Плохо то, что о качестве медицинской помощи заговорили только сейчас, и я считаю, что это мы делаем уже поздновато. Весь мир давно перешел на систему управления качеством медицинской помощи..

Изучая опыт работы учреждений в данной области, можно назвать лидеров, но, к нашему великому сожалению, не во всех даже крупных медицинских учреждениях этим вопросом занимаются по настоящему. Известны серьезные наработки в Ставропольском крае, Тюменской области, Петербурге, ряде московских клиник. Конечно, нельзя знать о состоянии положения дел во всех регионах, в каждой клинике, больнице. Но, необходимо обобщить опыт, накопленный за последние годы, и вместе с Минздравом принять стратегическую программу по управлению качеством медицинской помощи. Вот, Комитет и должен решить одну из актуальнейших задач – обобщить этот опыт и разрабатывать стратегию. Поэтому, я считаю, что когда бы мы Комитет не образовали, необходимость его появления обусловило время, требования пациентов, их изменившийся менталитет. Нужно учитывать, что требования к здравоохранению растут с каждым днем.

– Ваше учреждение «специфическое» и пациенты тоже «специфические». Являясь полигоном для отработки рекомендаций по качеству медицинской помощи, не опасаетесь ли, что возникнут сложности при внедрении их в практику лечебно-профилактических гражданских учреждений здравоохранения?

– На мой взгляд, наше учреждение как раз наиболее подходит для решения этой задачи. И, прежде всего, потому, что, начиная с 1997 года, мы занимаемся разработками вопросов управления качеством. У нас выстроены алгоритмы управления, есть понимание общего управленческого цикла, основанное на понимании общих систем управления, а управление качеством медицинской помощи является составляющей общего менеджмента. Это подчеркнуто и классиками, в частности, Демигом. Где нет общего управления, не может формироваться управление качеством медицинской помощи. Должного, я имею ввиду, управления. Нужно, чтобы руководители, наконец-то осознали, что командно-административная система управления здравоохранением уже изжила себя, уходит в прошлое.

Наиболее оптимальной признается линейно-функциональная система управления для отдельно взятого учреждения. Почему мы говорим об отдельно взятом учреждении? Да потому, что закон о техническом регулировании дает право учреждениям разрабатывать локальные стандарты, которые являются основополагающими, а локальные стандарты получают свою жизнь после проработки федеральных и международных стандартов. Принятая и разработанная нами форма локального стандарта, на мой взгляд, отвечает всем современным требованиям. В результате совершенствования управления нам удалось обеспечить повышение эффективности и качества стационарной помощи на 70%, число пролеченных пациентов на 262%, значительно снизить летальность. И это при том тяжелом контингенте пациентов, который поступает к нам в госпиталь со всей России. Думаю, что нет принципиального различия между гражданским или военным многопрофильным стационарным учреждением. Ведь решаем одни и те же задачи, пользуемся одними и теми же интегральными показателями. Конечно, для отработки стандартов качества медицинской помощи должно браться учреждение, имеющее наибольший опыт в этом. Могла это быть и Ставропольская краевая больница, я это нисколько не отрицаю, одна из клиник Санкт-Петербурга, на базе которой успешно работает профильная кафедра. Но так, как мы давно работаем с Российской медицинской ассоциацией, решение о создании Комитета на нашей базе оправдано.

– Безусловно, качество медицинской помощи актуально во всем мире, поскольку у них решены все другие вопросы: финансирование, оснащение, подготовка кадров, оплата труда, условия для больных. Вы же начинаете заниматься качеством, когда вокруг море нерешенных проблем. Не случится так, что качество невозможно будет повысить организационными, научно обоснованными рекомендациями, поскольку они станут спотыкаться о простейшие проблемы, о завалы в практическом здравоохранении, о низкую оплату труда медиков, о низкую культуру оказания медицинской помощи в лечебно профилактических учреждениях, допустим, в районных поликлиниках и больницах?

– Этот вопрос охватывает большой круг проблем, но отвечу на него очень просто. Качеством медицинской помощи можно заниматься всегда. Потому что, как бы ни было оснащено учреждение, у него может быть свой потолок, свои локальные стандарты в рамках и объемах их медицинских возможностей. Да, немалое значение имеет финансирование, но не все оно определяет. А качество лечения начинается с понимания пациента врачом, установления тесных связей между ними. Врач должен быть не только терапевтом, хирургом. В первую очередь, он обязан быть хорошим психологом для пациента. Только тогда пациент начинает доверять своему доктору, ценить его, а во многих случаях, да, да, и… любить его. Если этого не происходит, а осмотр и сбор анамнеза происходят поверхностно, безучастно, то и доверия к врачу тоже не будет. Так что качество медицинской помощи начинается с приемного отделения. Как больного приняли, за какое время он был осмотрен и размещен в нормальные условия, через какое время начато обследование. Или пациент поступил, а им два дня никто не занимается. Достаточно и таких примеров, к сожалению.

Отношением к пациенту вырабатывается качество, а стандарт начинает помогать уже тогда, когда врач работает с пациентом дальше.

Вторая положительная и немаловажная составляющая стандарта – это экономический учет наших действий. Работая в условиях недостаточного финансирования, стандартизация управления качеством приобретает наибольшую значимость. И опять мы приходим с вами к тому, что управлять качеством медицинской помощи нужно учиться любому менеджеру, а за ним начальнику отделения. Планировать качество должен лечащий врач вместе с начальником или заведующим отделением. Поздно оценивать и писать, заполнять экспертную карту, если не было процессного подхода к формированию качества. Нельзя заниматься только контролем качества, нужно постепенно переходить к контролю процесса оказания медицинской помощи.

– Юрий Викторович, в какой мере качество медицинской помощи зависит от воздействующих на него факторов: от профессиональной подготовки врачей, от финансирования, от оснащенности лечебно-профилактического учреждения, от платежеспособности пациента или того, кто за него платит? Что, на Ваш взгляд, надо сделать для того, чтобы результаты Вашего труда были востребованы практическим здравоохранением?

– Мы сами – практическое здравоохранение. В госпиталь, чтобы получить определенные знания, приезжают медицинские работники из различных регионов, военные и гражданские. Они знакомятся с нашей работой, с разработанными нами стандартами и технологиями. Мы задействовали многих ученых, работающих в области качества медицинской помощи: Академию качества, акционерное научное общество «Центр Квалитет». Начинали с методологии, потому что если подход к управлению начинается с составления стандартов, с составления какой-то карты – то это неправильно. Начинать надо с методологии, с формирования у врачей потребности работать над совершенствованием качества медицинской помощи, с выявления лидеров и создания им условий для успешной работы.

Задача Комитета – дать понимание правильного подхода для перехода к управлению качеством, т. е. дать методологию. Поэтому в состав Комитета входят, как практики здравоохранения, так и методологически подготовленные кадры АНО «Центр Квалитет». В результате образовалось содружество практиков и специалистов, владеющих методологией подхода к управлению качеством. Вот в чем будет ценность и залог успеха работы Комитета. Мы даже замахнулись на большее. В состав комитета введен медицинский колледж № 1 Департамента здравоохранения Москвы. Известно, что медицинских сестер в больницах и клиниках не хватает. Это наиболее слабое звено в здравоохранении, все учреждения, за исключением некоторых, не полностью укомплектованы средним персоналом. Так вот, с нашей помощью начнут готовить медицинские кадры среднего звена по-новому, с изучением подходов и методов управления качеством.

Если врачу новое трудно прививается, то поверьте, насколько трудно будет прививаться среднему персоналу. Поэтому тесное содружество специалистов различных областей, привлечение врачей различных направлений, которые уже давно занимаются этой проблемой, даст положительный результат. Думаю, что при правильной организации работы, сформировав и выработав позицию самого Комитета, мы перейдем к активной работе с лечебными учреждениями в регионах. Уже сегодня нас понимают в Сибири. Полномочный представитель Президента РФ в Сибири с нетерпением ждет завершения работы по оформлению Комитета и его структур для того, чтобы широко развернуть эту работу в регионе. Это очень важно, так как Сибирь огромный производственный и добывающий регион, который во многом кормит нашу страну.

По этому же поводу я беседовал с губернатором Московской области Б.В. Громовым. Он готов предоставить учреждения здравоохранение области как полигон для внедрения наших разработок, для того, чтобы они скорее заработали в практическом здравоохранении. Тем более, что Борис Всеволодович начал формировать медицинские округа в Московской области. Московская область – большой регион, в ней проживает 7,2 миллиона человек. Мы уже сейчас находим понимание у крупных руководителей, в крупных регионах. Но для последующей работы выберем те регионы, которые наиболее нуждаются в нашей помощи, где мы будем наиболее востребованы. Зачем, к примеру, ехать в Ставропольский край, где уже есть свои методисты, включая самого министра здравоохранения?

– И, наконец, любое большое дело стоит больших денег. У нас в стране долгое время продукт мозговой деятельности специалистов не ценился или ценился очень низко, а потому мы и отстали во многом. Вы приступаете к делу, где главным ресурсом будет интеллект, творческий потенциал специалистов. Они будут работать бесплатно? А если нет, то откуда деньги?

– Вопрос, конечно, правильный. За хорошую работу надо хорошо платить. Замечу только, что в России еще, к счастью, есть немало людей, заинтересованных в благополучии своего народа. Можно их называть словами не очень популярными в народе, например, олигархами. Но, вместе с тем, эти люди понимают, что чем больше они отдадут на общее дело, тем дольше сами проживут, больше получат. Думаю, понимая, чем мы начали заниматься, они тоже окажут нам определенную финансовую поддержку, если, конечно, мы сами сумеем правильно построить работу и с ними, и руководителями органов и учреждений здравоохранения.

Марина Баринова