Медицинское страхование

ТЕКУЩИЙ НОМЕР
№12 (51) декабрь 2003 г.

О страховании риска профессиональной врачебной деятельности

Ю. М. Комаров
– д. м. н, проф., засл. деят. науки РФ, вице-президент РМА

Quae mala sunt inchoata in principio vix bono preguntur exitu.
То, что дурно вначале, редко завершается хорошим концом
(лат.).

Современный этап развития здравоохранения характеризуется целым рядом выраженных противоречий, среди которых часть имеет непосредственное отношение к поднимаемым в статье вопросам. К ним относятся несоответствия между конституционными правами граждан на доступную и бесплатную для них медицинскую помощь, которая заранее оплачена из собираемых налогов, и реальными условиями реализации этих прав, между государственными гарантиями и продолжающимся финансированием здравоохранения по остаточному принципу, между требованиями, предъявляемыми к медицине, и условиями труда медицинских работников, между высокой напряженностью и ответственностью их труда и его оплатой и др. В нынешних условиях быть врачом не так просто.

С одной стороны, это недостаточная изученность человека, причин и механизмов возникновения и развития заболеваний, повсеместная атипичность, индивидуальность, сложность и сочетанность патологии, имеющие нередко место стертость и неясность клинической картины, малопредсказуемость ситуации, зависящей от индивидуальных особенностей организма пациента, что вместе взятое может приводить к неточностям в диагностике, в выборе тактики лечения и реабилитации, а, значит, и к ненамеренным врачебным ошибкам. Особенно это относится к специалистам терапевтического профиля. Человек, пожалуй, является одним из самых слабо изученных объектов в мире. Нет, строение организма мы знаем достаточно хорошо, хотя и бывают при этом отклонения от нормы, но вот функции в норме и патологии могут быть сугубо индивидуальны. Правда, и при этом могут быть определенные обобщения и классификации (группировки). Вместе с тем проблема усугубляется вследствие имеющей место пропасти между продолжающимся ростом и накоплением знаний о человеке и возможностями фармацевтической и медицинской промышленности. В результате этого вероятность появления тех или иных ошибок есть всегда (хотя они и случаются достаточно редко), к тому же поведение врача, как и любого человека, тоже может быть небезошибочным. Именно поэтому медицину следует рассматривать в трёх ипостасях: медицина – как наука, медицина – как искусство, медицина – как ремесло. К сожалению, и у нас в стране, и в других странах отсутствуют глоссарии, в которых бы однозначно трактовались врачебная ошибка, халатность, небрежность, проступок, профессиональное правонарушение и т. д. Конечно, можно предположить, что врачебная ошибка – это следствие добросовестного заблуждения врача (как результат недостаточности его знаний, квалификации и условий работы), не носящее намеренного характера и не содержащее состава преступления. Получается некоторый странный парадокс, лучше всего изложенный в одном из принципов Л. Дж. Питера: “Чтобы избегать ошибок, нужно набираться опыта, а чтобы набраться опыта, нужно делать ошибки”. Но не только это, ибо необходимо тщательно анализировать не только свои ошибки, учиться на них и стараться их не повторять. И как тут не вспомнить высказанную железным канцлером Бисмарком мысль о том, что только неумные учатся на своих ошибках, а он предпочитал учиться на ошибках других. Может быть, именно поэтому при нем началось шествие системы обязательного медицинского страхования как гарантии оказания медицинской помощи всему населению и, в первую очередь, бедным, основанной на принципах социальной справедливости, когда богатый платит за бедного, здоровый – за больного, а работающий – за неработающего. Следует отметить, что проблема врачебных ошибок изучается еще со времен Гиппократа. Большое внимание ей уделялось и в нашей стране (Пирогов, Боткин, Спасокукоцкий, Вересаев, Давыдовский, Эльштейн и др.). В частности, Н. И. Пирогов старался привлечь внимание общественности к врачебным ошибкам и неоднократно подчеркивал, значимость критического отношения врачей к своим ошибкам с тем, чтобы их не повторять. В. М. Чавпецов (1997 г.) вполне обоснованно классифицирует врачебные ошибки в зависимости от их последствий для здоровья пациентов. С этой целью им создана специальная компьютерная сертифицированная система. Вместе с тем распространенность врачебных ошибок, их характер и наносимый ими ущерб в нашей стране остаются неизвестными в силу отсутствия специальных комплексных исследований на эту тему. Правда, в свое время нам довелось принять участие в выборочном исследовании работы акушеров-гинекологов, причиной которого послужили случаи материнской смертности. В результате по каждому виду деятельности были выявлены существенные недочеты и ошибки, определен объем знаний врачей и характер их использования в практике. Материалы были переданы в Минздрав для учета в программах повышения квалификации. Имеются и некоторые другие разрозненные данные.

Однако полномасштабных исследований, позволяющих установить объем, частоту, последствия и цену врачебных ошибок, в нашей стране не проводилось. В США, и мы об этом неоднократно писали, по данным Института медицины (1999 г.), ежегодно от 44 000 до 99 000 смертельных исходов обусловлены врачебными ошибками (эта причина смерти является одной из ведущих в стране), приводящими к ежегодным потерям в 38 млрд долл (в то время почти весь наш федеральный бюджет), в том числе от предотвратимых врачебных ошибок – 17–29 млрд долл. Для сравнения отметим, что ежегодно в США от ДТП погибает 43,5 тыс., от рака груди – 42,3 тыс., от СПИДа – 16,5 тыс. человек.

В целом, небрежность и халатность скорее отражают недобросовестность исполнения врачами своих обязанностей, расхлябанность в работе и безответственность. Но и они, как правило, не носят намеренный характер, т. е. при этом у врача нет намерения нанести вред конкретному пациенту. Возьмем, к примеру, процесс диагностики болезни. Он состоит из целого ряда этапов, в том числе анализ анамнеза жизни и болезни, сбор, детализация и оценка жалоб пациента, проведение физикального и лабораторного обследования, оценка симптомов и синдромов, предварительная диагностика, постановка клинического диагноза, оценка причинно-следственных связей и последствий. И практически на каждом из этих этапов возможны ошибки, в том числе связанные с неверной трактовкой тех или иных данных. Несчастный случай – это такой неблагоприятный исход врачебного вмешательства, который появляется вследствие целого ряда объективно возникающих случайных обстоятельств. Врачебный проступок – это противоправные действия или поведение врача, подлежащие административной или дисциплинарной ответственности. Профессиональным правонарушением можно считать преступно-умышленные или преступно-неосторожные действия врача, которые нанесли вред здоровью пациента. Ну, а преступлением следует считать общественно опасные действия или бездействия, подлежащие уголовной ответственности.

В определенной мере снижают риск врачебных ошибок систематическое повышение квалификации врачей, доступ к мировой литературе, возможность использования современных средств коммуникации, диагностики и современных клинических технологий в виде руководств, протоколов и систематизированных обзоров, основанных на международных стандартах ISO серии 9000 и Доказательной медицины, проведение консилиумов и т. д. Однако, как мы хорошо знаем, такими возможностями у нас обладает далеко не каждый врач. Особенно остро ощущается информационный “голод”, отсутствие компьютерных сетей и Интернета, что не позволяет подавляющему большинству врачей систематически следить за новинками мировых медицинских достижений. Что говорить, если в силу ряда, в том числе объективных причин, врачи в последние десятилетия практически не выписывают профессиональные журналы и газеты (даже “Врачебную Газету”, которая для врачей бесплатна), а существовавшая в недавние времена система обязательного непрерывного медицинского образования на всех уровнях постепенно трансформируется в добровольную и платную. Фактически разрушилась двух - и трехзвеньевая система, удерживающая амбулаторных врачей от деквалификации и “фельдшеризма”. Порой очень трудно объяснить зарубежным специалистам, кто такой неоперирующий хирург. Мы говорим – это хирург, сидящий на амбулаторном приеме. Они недоумевают – а зачем? Другое дело, если бы он работал в Центре дневной хирургии. О необходимости существенных изменений в додипломном образовании мы уже неоднократно писали на страницах “Медицинского вестника” и “Врачебной Газеты”.

В последние годы во многих странах самое серьезное внимание стали уделять вопросам непрерывного медицинского образования (НМО). На ежегодном совещании Европейского форума медицинских ассоциаций и ВОЗ (Вена, 2002 г.) было доложено мнение Постоянного комитета европейских врачей (SKEP), Европейского союза медицинских специалистов (UEMS) и Европейского совета по аккредитации НМО (EACCME) относительно важности непрерывного профессионального развития и способов его организации. Этот процесс включает в себя обучение студентов и подготовку врачей, последипломное обучение, усовершенствование и, что особенно значимо, непрерывное повышение квалификации. В Норвегии, например, на повышение квалификации врачей государство выделяет специальные бюджетные средства, на которые Норвежская медицинская ассоциации организует НМО. На Форуме были представлены результаты исследования, которое выявило существенные различия в НМО в западно-европейских странах, странах Центральной Европы и восточно-европейских странах. Законодательная основа для НМО была отмечена в 50% стран первой группы, в 78% стран второй группы и в 100% стран третьей группы. Было подчеркнуто, что в странах третьей группы НМО утратило свою обязательность, что, как мы отмечали, связано с ослаблением государственной поддержки этого процесса. Иначе говоря, законы позволяют делать то, что практически не делается или осуществляется на коммерческой основе. Видимо, положение еще более усугубится в связи с вполне возможным изменением правового статуса медицинских учреждений и превращением их в некоммерческие специализированные организации.

Таким образом, получается, что государство у нас практически перестало заботиться о повышении уровня знаний врачей, переложив эту ношу на их собственные плечи. Но при этом не были даже предусмотрены правовые и экономические механизмы, стимулирующие врача в этом отношении. Не были задействованы принципы лицензирования деятельности врачей, способствующие их профессиональному росту, отсутствуют для этого и экономические стимулы, не получили пока ещё должного развития профессиональные врачебные организации, занимающиеся решением проблем качества, лицензирования, минимизации возможных ошибок и повышения квалификации врачей. Практически во всех странах лицензию получают не медицинские учреждения (как у нас), а практические врачи. Учреждения лишь аккредитуются, то есть доказывают, что они создали все необходимые условия для разрешительной (лицензионной) деятельности врача. В статье 21 действующего пока закона о медицинском страховании так прямо и записано, что “лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных (кем? каких?) видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования”. И дальше, хоть стой, хоть падай – “лицензированию подлежат все медицинские учреждения, независимо от форм собственности”. Что же получается, если врач, умеющий делать какую-то операцию, уволился из учреждения, то оно все равно может производить эти операции? Далее в законе прописано, что лицензионные комиссии создаются при органах государственного управления и администрации разных уровней. Положение о лицензировании учреждений утверждено Постановлением Правительства РФ от 21.05.2001 г. № 402. В какой-то степени порядок аккредитации определен приказом Минздрава РФ от 20.03.1992 г. № 93, утвердившим Временное положение об аккредитации медицинских учреждений и лиц(?) в системе медицинского страхования (а вне системы?). В общем, налицо явная путаница понятий.

Складывается впечатление, что искажение идеи лицензирования у нас осуществлялось намеренно, хотя, возможно, и по недопониманию этих непростых процессов, в которых роль профессиональных медицинских организаций должна быть решающей. Не чиновники (в самом лучшем понимании этого слова) от медицины или от администрации, а профессионалы должны решать эти вопросы, относящиеся к сфере профессиональной медицинской деятельности. Таким образом, у врачей практически нет стимулирующих факторов, а нередко и возможностей для систематического пополнения своих знаний. Кроме того, несмотря на то, что Государственная Дума уже много лет уходит от решения вопроса о правах пациента и рассмотрения соответствующего законопроекта, пациенты в определенной степени защищены законом о правах потребителей, что сразу же нарушает хрупкую правовую основу на уровне “пациент–врач”.

К этому можно добавить чисто потребительское отношение к врачам в нашем обществе, где и престиж врачебной профессии и, связанная с ним, оплата труда весьма не высоки. Даже проводить тут какие-то параллели с другими странами просто неприлично. Это подтверждают данные журнала Wall Street и Фонда общественного мнения (2002), где графически показано, что рейтинг врачебной профессии в России крайне низкий и по 100-балльной шкале составляет всего 10 баллов (для сравнения: рейтинг предпринимателя самый высокий – 100 баллов, юриста – 50, банкира – 23, преступного авторитета – 20, проститутки – 8, ученого – 4.) В то же время в США престиж врача оценивается по той же шкале в 50 баллов (для сравнения: рейтинг ученого самый высокий – 100 баллов, юриста – 8, банкира – 7, проститутки и преступного авторитета – по 0.05). Естественно, с этими данными, как отмечалось, корреспондируют не только положение и авторитет профессии врача в обществе, но и ценность и оплата его труда. К сожалению, принятая на IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей (2001 г.) Медико-социальная хартия, как договор между врачами и обществом с взаимными обязательствами, не рассмотрена ни Государственной Думой, ни другими органами государственной власти, что делает её односторонней и не легитимной. Фактически политика государства по отношению к врачам не претерпела за последние годы существенных изменений.

С другой стороны – это высочайшая ответственность за пациента, постоянное чувство профессионального долга, основанного на Клятве Гиппократа и многовековых медицинских традициях. Noli nocere (не вреди) – таковым не случайно был постулат медицины древних. Труд любого врача, особенно хирургического профиля, очень напряженный, тяжелый и изнуряющий. В то же время, работа больничных хирургов в нашей стране просто поражает. При том, что за последние годы в стационары страны статистически достоверно поступает гораздо большая доля больных в тяжелом состоянии и, к сожалению, по экстренным медицинским показаниям в более поздние сроки от начала заболевания (здесь вторичные причины нужно искать в отношении людей к своему здоровью, в работе всех амбулаторных служб и скорой медицинской помощи), хирурги работают так, что систематически по всем экстренным состояниям снижается частота послеоперационных осложнений и больничная летальность. Не случайно в последние годы профессиональные медицинские ассоциации в развитых странах стали активно заниматься синдромом усталости или перегорания (burn-out) среди врачей. Этот синдром многие специалисты условно сравнивают с батарейкой, которая разряжается в процессе работы и нуждается в постоянной подзарядке. Если она не заряжается, то её выбрасывают. Фактически этот синдром свидетельствует об истощении эмоциональной, физической, психической и познавательной энергии, проявляющейся в эмоциональных всплесках и истощении и приводящей к малоэффективной работе. Поскольку труд врача является тяжелым, то стресс приобретает хронический характер со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Можно выстроить следующую цепочку воздействия на врача: накопление отрицательных эмоций в процессе работы, отсутствие положительных эмоций и личностные факторы вместе взятые содействуют хроническому стрессу, который в свою очередь приводит к синдрому перегорания среди врачей. К отрицательным характеристикам в процессе работы многие авторы относят: высокие нагрузки, монотонность, изменения в работе, необычные часы работы, посторонние вмешательства в решение врача, конфликты, прерывания в работе и т. д. В нашей стране, видимо, первые места в наборе отрицательных характеристик должны принадлежать неудовлетворенности врачей отношением к ним со стороны общества, низкой оплатой их труда и растущей коммерциализацией здравоохранения. Кроме того, при кажущемся переизбытке врачей в третичном здравоохранении и по показателю обеспеченности населения врачами (46 на 10 тыс. населения, когда в других странах – 25–30) их в целом стране существенно не хватает, особенно в первичном звене здравоохранения, в сельской местности и в отдаленных районах. Дефицит врачей также содействует развитию у них стрессовых ситуаций. Эта проблема относится не только к нашей стране. Например, в Великобритании сейчас отмечается выраженная нехватка врачей в системе государственного здравоохранения, в результате чего Генеральный медицинский совет Соединенного Королевства намерен существенно упростить прием на работу иностранных врачей и предлагает уравнять в правах врачебные дипломы, полученные в разных странах мира.

Результаты исследований показывают, что синдромом усталости страдают 33% врачей Великобритании (Mc Manus, 2002 г.), 40% врачей в Калифорнии (Moskowitz, 1999 г.), 50% врачей Финляндии (M. Aarinaa, 2003 г.). В США наиболее часто он встречается у женщин-хирургов – в 68% случаев (Pothmann, 1997 г.) и американских интернов по внутренним болезням – 66% (Tait, 2002 г.). В Финляндии самый высокий уровень стресса отмечается у радиологов, взрослых и детских психиатров. В Германии врачи в среднем работают 56–58 часов в неделю и синдром перегорания встречается у почти 40% врачей. Динамическое исследование среди семейных врачей в Израиле (T. Kushnir, 2003 г.) показало, что среди них с 1994 г. по 2001 г. число лиц с высоким уровнем этого синдрома возросло незначительно (с 9,8 до 10,1%), но с очень высоким уровнем – весьма существенно (с 14,9 до 59,6%). Соответственно, доля врачей, у которых синдром не был выявлен, снизилась с 75,3 до 30,3%. Кроме того, исследование, проведенное в Дании, показало, что уровень самоубийств среди врачей в 1,7 раза выше, чем среди остального населения (Juel, 1999 г.). Имеются и другие данные о том, что у врачей нередко появляются мысли о самоубийстве. Врачи намного чаще, чем даже самые ближайшие родственники, могут заразиться от пациентов с инфекционной, вирусной и паразитарной патологией. В результате доктор Peter Schroder, врач общей практики и функционер Немецкой врачебной палаты, для предупреждения возникновения этого синдрома советует врачам:

устанавливать себе ограничения в работе, делегировать ту работу, которую может выполнить другой врач или медсестра, регулярно делать перерывы большие и малые, делать перерывы на чай без ощущения за собой какой-либо вины, понимать, что работа есть работа, а досуг есть досуг, организовывать оптимальным образом свое рабочее время, сделать многие элементы работы типовыми, работать в команде и в контакте с коллегами, радоваться жизни.

В связи с увеличением частоты этого неблагоприятного синдрома среди врачей Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ (Берлин, 2003 г.) выразил
серьезную озабоченность по поводу выраженного и достаточно быстрого распространения среди врачей региона синдрома, который не только отражается на здоровье, но и влияет на отношение к пациентам и на качество оказываемой им помощи. Этот синдром имеет и финансовые последствия в связи с высоким уровнем неудовлетворенности, болезнями и ранним выходом в отставку. Форум призвал национальные медицинские ассоциации обратить особое внимание на эту врачебную проблему и её негативные последствия, а также более предметно изучить этот синдром для учета перспективной стратегии развития здравоохранения.

В последнее десятилетие в нашей стране шло интенсивное формирование страховых организаций, которые в отличие от традиционных видов страхования (имущества, транспорта, жизни и т. д.) стали заниматься принципиально новыми видами деятельности: медицинским страхованием, защитой прав потребителей, страхованием рисков в различных сферах хозяйствования. Тем не менее, пациенты не всегда знают, могут ли они требовать компенсации в случае неблагоприятного исхода медицинского лечения, они не информированы и не имеют доступа к этой системе. К сожалению, этот процесс пока не коснулся медицинских работников.

В то же время в последние годы число обоснованных и не всегда обоснованных нападок на медицинских работников, особенно практических врачей, растет просто в геометрической прогрессии. Об этом же свидетельствуют материалы прессы, телевидения и другие. Доля исков, связанных с неудовлетворительным качеством медицинской помощи, составляет более 60% от всех исков, предъявляемых медицинским учреждениям. Медицинские работники и, в первую очередь, врачи оказались не готовыми к возникшей ситуации и полностью не защищенными, особенно перед теми адвокатами, которые, используя дела против врачей, хотят улучшить свой престиж и материальное положение. Многие работники здравоохранения мало информированы о жалобах и претензиях, связанных с медицинскими ошибками, и о последствиях таких претензий для медицинской практики. Не готовыми оказались и медицинские учреждения, в которых не ощущается тревоги в связи с новыми тенденциями, и они пребывают пока в состоянии благодушия. Поистине, пока гром не грянет, мужик не перекрестится. Пора уже стране выйти из её естественного состояния постоянной неготовности (к зиме, войне, катаклизмам и стихийным бедствиям, к переменам, реформам, новым условиям и т. д.). Вместе с тем, затягивание внедрения системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников может иметь беспрецедентные последствия для российского здравоохранения, приведет к росту затрат на оказание медицинской помощи. Пока, но это временно, можно сказать, медицинских работников выручают неразвитость судебной системы и правовая неграмотность пациентов. По данным Б. Э. Боброва с соавт. (1998 г.), в перечень возможных нарушений, приводящих к неблагоприятным последствиям, входят:

1. Неоказание помощи больному медицинским работником, включая необоснованный отказ в обслуживании вызова скорой и неотложной помощью или амбулаторно-поликлиническим учреждением, в доставке больного в стационар бригадой “скорой помощи”, в госпитализации, в помощи больному в местах общего назначения.

2. Ненадлежащее оказание медицинской помощи, которое, в том числе, может выражаться в несвоевременном, недостаточном или неправильном её предоставлении, необоснованным срокам выписки из стационара и т. д. Сюда же относятся неверный выбор тактики и медицинской технологии, недостаточный объем профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, затягивание сроков их выполнения, необоснованный отказ в лечении сопутствующего заболевания и др.

3. Нарушение прав пациента, в том числе на изменение тактики его ведения, отказ предоставить ему требуемую информацию о его состоянии, лечении, исследованиях, процедурах и операциях, отказ в консилиуме и консультации другими специалистами, необлегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством доступными способами и средствами, отсутствие добровольного согласия на все виды медицинского вмешательства, не соблюдение конфиденциальности.

4. Ошибки в экспертизе трудоспособности, в том числе преждевременная выписка на работу, необоснованный отказ в освобождении от работы или направлении на ВТЭК, неверное установление группы инвалидности.

5. Факторы и условия объективного характера, в том числе недостаточность медицинских познаний, отсутствие четких критериев, несовершенство отдельных методов диагностики и лечения, атипичность, стертость, редкость и злокачественность течения болезни, исключительность индивидуальных особенностей пациента, ненадлежащие действия самого пациента, недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи, особенности психофизического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень утомления и т. д.), несовершенство данных вспомогательных служб.

6. Несоблюдение санитарно-эпидемиологического режима по асептике, изоляции, санитарированию, предупреждению инфекций (в том числе внутрибольничных), стерилизации, дезинфекции, при хранении продуктов питания, в помещениях аптеки, прачечной, на пищеблоке и т. д.

7. Нарушение учета, хранения и использования лекарственных препаратов.

8. Нарушения правил техники безопасности, особенно связанных с работой электротехники и других приборов медицинского назначения.

Как видно из приведенного перечня, в ряде случаев юридическую грань между различными оценками и трактовками указанных нарушений провести весьма затруднительно и потому без независимой медицинской экспертизы здесь просто не обойтись. Правила судебно-медицинской экспертизы идентифицируют следующие признаки степени тяжести нанесения вреда пациенту: опасность вреда здоровью и жизни пациента, длительность расстройства здоровья, временная и стойкая утрата трудоспособности, утрата какой-либо функции или какого-либо органа, утрата зрения, слуха, речи, полная утрата профпригодности, прерывание беременности, неизгладимое обезображивание лица и других видимых мест, психическое расстройство, наркомания, токсикомания.

За последнее время во многих регионах страны резко возросло число претензий к врачам и судебных исков, причем каждое дело раздувается прессой, как никакое другое. Например, в прошлом году в Москве к медицинским работникам было предъявлено 700 претензий, и этот процесс нарастает буквально экспоненциально. В Перми только по 20 выигранным судебным искам было взыскано с учреждений здравоохранения более 600 тыс. рублей. Примерно аналогичная картина характерна и для других регионов. Но это только самое начало. Врач, как и любой другой человек, может заблуждаться, ошибаться, тем более, что он имеет дело с таким объектом (пациентом), о котором медицине пока еще не все известно и каждый из которых, как мы отмечали, имеет помимо общих черт свои индивидуальные особенности в органах и функциях, толерантности и т. д. и т. п., что требует не только соответствующих знаний и интеллекта, но и даже иногда интуиции. Врач должен обладать не только знанием медицины, но и психологии, деонтологии, этики. А это означает, что у врача вероятность ошибиться даже больше, чем у работников других профессий, основанных на четко обозначенных критериях, правилах, нормативах, регламентах, нормах и т. д.

Как свидетельствует опыт зарубежных стран, имеющих обширную судебную практику по возмещению ущерба, понесенного пациентом, медицинская ответственность возникает не только при нанесении вреда здоровью, но и при неблагоприятном исходе медицинского ухода за пациентом. Поскольку считается, что пациенты и семьи страдают от эмоционального и финансового бремени этого неблагоприятного ухода, они стремятся получить возмещение за их материальные затраты и страдания. Однако не всегда ущерб здоровью причиняется вследствие халатности или плохого ухода. И поэтому не за все повреждения причитается компенсация.

В настоящее время в мире сложились две основные системы страхования ответственности врачей. Первая – это система деликтной ответственности (деликт – неправомерное действие), то есть система гражданского суда, определяющего компенсацию за халатность. Эта система принята в США (и частично в Германии) и компенсация при ней выплачивается только в том случае, если пострадавший пациент доказал факт нанесения ущерба своему здоровью. Иначе говоря, врач становится только тогда ответственным за повреждение здоровья пациента вследствие ошибок в диагностике и лечении, когда его вина доказана в судебном порядке (медицинская халатность). В других странах (Швеция, Великобритания, Канада, Финляндия, Австралия, Новая Зеландия и др.) также требуются доказательства халатности, но компенсация может быть выплачена без доказательства вины врача. При этом врачи или больницы несут ответственность за повреждения, связанные с лечением, даже в тех случаях, когда нет вины врача, доказательство которой не требуется. В этой системе предусмотрена возможность возмещения ущерба в досудебном порядке на добровольной основе. Поэтому первую систему можно обозначить как основанную на доказанной вине (fault-based system), а вторую – как не основанную на вине (no-fault-based system), когда установлена только причинная связь между лечением и повреждением. И та, и другая системы имеют одинаковую цель – выплатить компенсации пациентам, которым нанесен ущерб, и предупредить возможность некачественного ухода, но при этом используют разные методы для повышения эффективности и справедливости системы при оплате компенсаций. Согласно законодательству США, вред сам по себе не дает права на компенсацию, а халатность не подразумевает ответственность. Неблагоприятный медицинский исход не подразумевает автоматически халатность, которая доказывается в судебном порядке. Определение компенсации зависит от договоренности обеих сторон. Во многих случаях обе стороны пытаются урегулировать вопрос до суда. Поскольку правовая система США основана на суде присяжных, то каждая сторона пытается заранее определить вероятность выигрыша процесса, и в зависимости от нее доводят или не доводят дело до суда. Если присяжные определили наличие в деле халатности, то они принимают решения о компенсации за следующий вред:

– прямые экономические потери, т. е. прямые затраты в результате причиненного вреда (расходы на здоровье, потеря заработка и т. д.);

– неэкономические потери, т. е. возмещение за боль и страдания пациента и семьи;

– караемый ущерб, т. е. определение намеренности халатности, злостности, жестокости и безразличия к пациенту.

Гонорар адвокату выплачивается из возмещения пациенту, причем в некоторых штатах их гонорары резко ограничены в целях снижения стимулов для возбуждения исков. Прямое финансирование врачебной ответственности осуществляется страхователем этой ответственности и поскольку в США все врачи застрахованы, они не несут финансовой ответственности в суде. Сумма страховых взносов зависит от места работы, возраста и пола врача, его специальности и специализации, опыта работы и знакомства с управлением риска. В среднем эта сумма колеблется от 3 000 до 15000 долларов в год и имеет тенденцию к постоянному росту, особенно у врачей “Скорой помощи”, ортопедов и акушеров-гинекологов. Прямые расходы на страхование врачебной ответственности составляют около 1% бюджета здравоохранения. Правда, в ряде случаев, когда сумма возмещения превышает сумму, указанную в страховом полисе, врач должен компенсировать разницу. Кроме этого, врачи несут нематериальные потери на судебных процессах – время, уходящее на дознание, участие в процессе, а также возможные унижения, потеря репутации, депрессии, синдром перегорания и т. д. Отсюда же возникает так называемая “перестраховочная” медицина, т. е. назначение порой ненужных и дорогостоящих процедур, а также желание врачей не иметь дело со сложными и проблемными пациентами и процедурами. Поэтому система деликтной ответственности как бы двойственна: с одной стороны она способствует предупреждению многих случаев возможного ущерба, а с другой – приводит к возрастанию расходов на здравоохранение, к нарушению гуманистических принципов медицины. Врач порой рассматривает пациента как потенциальную для себя опасность, что не способствует доверительности в отношениях “пациент–врач”, хотя во многих случаях врач старается угодить своему пациенту. Не случайно в США главнейшим критерием качества медицинской помощи является удовлетворенность пациента, что, на наш взгляд, принципиально неверно. Это может быть лишь одним из критериев, но не главным, поскольку пациент не может оценить действия врача по многим причинам, а во время операции он к тому же находится под наркозом. Врачи оказались заложниками системы.

В связи с этим в США при активном участии Американской медицинской ассоциации рассматривается три варианта реформирования системы профессиональной ответственности. Согласно первому варианту, предполагается ограничить доступ пациентам к судам и переложить решение конфликта на арбитраж (средняя сумма, полученная через арбитраж, в 6 раз меньше средних размеров компенсации по суду); второму – сократить число исков за счет изменения судебного процесса и уменьшения стимулов для подачи исков; третьему – резко уменьшить вероятность победы пострадавшего путем изменения правовых норм определения халатности врачей. Но самым главным и принципиальным в предлагаемых вариантах является существенное изменение системы профессиональной ответственности, когда ответственность возлагается не на врача, а на медицинское учреждение. И это верно, т. к. по нашему мнению, страховать врача должно учреждение, принимающее его на работу, создающее ему необходимые условия (аккредитация) и несущее за него ответственность.

Вторая система страхования ответственности, не основанная на вине, более демократична и, кроме страхования от медицинских повреждений, предусматривает страхование компенсаций пациентов и фармацевтическое страхование на случай неблагоприятного исхода при применении лекарственных препаратов. Пациент имеет право подать иск страховой компании и компенсация ему выплачивается при наличии связи между примененным лечением и ущербом, при доказанном не обоснованном лечении или при возможности избежать ущерб, используя более эффективные методы лечения. Экономические потери обычно возмещаются полностью, а неэкономические определяются на основе возраста пациента и серьезности вреда, причем все возмещения стандартизованы. Поэтому исход дела более последователен и предсказуем. Если пациент неудовлетворен решением страховой организации, он может подать апелляцию в апелляционный или арбитражный суд. Он имеет также право с самого начала подать иск в суд, но при этом должен оплачивать все юридические издержки. Таким образом, эта система направлена не на предупреждение возможной халатности, а на её компенсацию, и при выплате пострадавшему пациенту врач не страдает от обвинения, финансовых потерь или утраты репутации, т. к. система не ставит цель найти виновного. Число поданных исков по этой системе в расчете на 100 врачей в 1,5 раза больше, чем в США. Расходы по страхованию компенсации пациентам составляют 2,4 доллара на душу населения или 0,16% расходов на здравоохранение, что намного меньше, чем в США, а административные расходы составляют всего 18% от всех страховых взносов, в то время как в США – 60%. Но и эта система не лишена множества недостатков, ибо практически не существует такой системы страхования ответственности врачей, где бы были оптимальным образом сбалансированы расходы, взносы, методы предупреждения, эффективность и законность компенсаций. В этом отношении систему профессиональной врачебной ответственности в нашей стране следует создавать с учетом позитивного мирового опыта, но базируясь на собственных традициях медицины, особенностях менталитета и правопорядка, правах пациентов и врачей.

В настоящее время практически все отношения, связанные с реализацией права на охрану здоровья, могут быть предметом судебной защиты. Прежде всего, речь идет об обжаловании в суде любых решений, действий, а также бездействия органов и должностных лиц всей системы здравоохранения.

Деятельность врача по оказанию медицинской помощи, в соответствии с действующими в РФ нормами права, может рассматриваться с точки зрения трудового, административного, гражданского, уголовного права и специального законодательства. Подробный и квалифицированный анализ правовых норм был проведен членом Президиума РМА А. Л. Пиддэ, и поэтому мы частично воспользуемся его материалами, доложенными на Втором съезде РМС.

В практике не исключены случаи невнимательного, иногда неквалифицированного отношения медицинского персонала к гражданам, нуждающимся в помощи. Это может привести, а порой, к сожалению, и приводит к нежелательным результатам – ухудшению состояния здоровья граждан – и влечет юридическую ответственность.

Следует выделить:

l гражданско-правовую ответственность медицинских учреждений,

l дисциплинарную ответственность сотрудника в рамках трудового законодательства,

l для должностных лиц медицинских учреждений – административную ответственность.

В особых случаях за совершение преступлений медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности.

Уголовные, гражданские и дисциплинарные правонарушения существенно отличаются друг от друга по характеру и степени общественной опасности (вредоносности). Гражданские правонарушения (если они одновременно не нарушают уголовного закона и не влекут уголовной ответственности) представляют меньшую опасность, чем преступления.

В соответствии с Гражданским кодексом, ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинское учреждение. Такая имущественная ответственность наступает при наличии следующих условий (оснований):

l противоправность действий (бездействия) медицинского учреждения (его персонала);

l причинение пациенту вреда;

l причинная связь между противоправным деянием и возникшим вредом;

l вина медицинского учреждения.

Под противоправностью действий (бездействия) медицинских учреждений понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреждений.

Другим основанием возникновения ответственности медицинского учреждения является причиненный пациенту вред. Под вредом в гражданском праве понимается умаление, уничтожение какого-либо блага, наличие неблагоприятных последствий. Статьи 1084–1086 ГК содержат сведения об обязательствах вследствие причинения вреда, о возмещении вреда здоровью и об утраченном доходе вследствие этого вреда. В частности, в статье 1084 ГК сказано, что “вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств… и других соответствующих обязанностей, возмещается по правилам, предусмотренным настоящей главой, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности”. Кроме того, о причинении вреда здоровью граждан прямо говорится в статьях 66 и 68 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”, а также в статье 14 Закона “О защите прав потребителей”, где записано, что “вред, причиненный жизни, здоровью гражданина вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу независимо от вины”. При этом пациент должен предъявить претензию и все необходимые документы для установления факта, размера и обстоятельств причиненного вреда. Решение о выплате страхового возмещения может приниматься на основе заключения:

– ведомственной экспертной комиссии (как это делается сейчас), которая, скорее всего, будет не всегда объективна;

– вневедомственной экспертной комиссии, что маловероятно;

– независимой экспертной комиссии под эгидой профессиональной медицинской организации;

– судебного решения, для принятия которого в большинстве случаев суд организует судебно-медицинскую экспертизу.

В отношениях “гражданин–медицинское учреждение” восстановление поврежденного здоровья не всегда возможно. Если медицинское учреждение причинило вред и он не поправим, а тем более, если последовала смерть пациента, то ответственность перед ним наступает в форме денежной компенсации.

Медицинское учреждение может причинить вред личности или имуществу пациента. Вред, причиненный здоровью пациента в результате виновных действий (бездействия) медицинского учреждения, может выражаться в утрате (полностью или частично) заработка, в несении каких-либо дополнительных расходов (на лекарства, усиленное питание, посторонний уход за потерпевшим и др.).

Объективным условием наступления ответственности медицинских учреждений является наличие причинной связи между противоправным деянием медицинского учреждения и наступившим вредом.

Для возложения гражданско-правовой ответственности при причинении вреда необходимо установить вину медицинского учреждения. Вина представляет собой отношение лица к своему противоправному поведению и его результатам. Такое понимание вины применимо и к лечебным учреждениям (юридическим лицам). Вина имеет форму умысла или неосторожности. Умысел означает осознание правонарушителем совершаемых виновных действий и желание наступления, связанного с этими действиями, результата. При неосторожной вине лицо не предвидит наступления вредных последствий, хотя может и должно их предвидеть, или же предвидит указанные последствия, но легкомысленно надеется их предотвратить.

Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи. Право на предъявление иска в таких случаях определяется статьями 6 и 15 Закона “О медицинском страховании граждан РФ”. Основаниями для предъявления претензий служат:

– причинение пациенту вреда при оказании медицинской помощи;

– наличие вины медицинского работника (ошибка, небрежность, халатность или упущение);

– наличие доказанной причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и нанесенным пациенту вредом.

Дисциплинарная, административная и уголовная ответственность за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества является персональной ответственностью медицинских работников.

За нарушение своих трудовых (служебных) обязанностей, в том числе и по отношению к пациентам, медицинские работники несут ответственность в порядке, установленном трудовым законодательством.

Должностные лица медицинских учреждений за совершение административных проступков несут ответственность в соответствии с КоАП (ст. 24) в форме предупреждения, штрафа, исправительных работ, назначаемых судом.

Преступлением, за совершение которого медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности, считается такое противоправное действие или бездействие, которое совершено виновно-умышленно или по неосторожности. Как правило, преступления медицинских работников совершаются не умышленно, т. е. без явного намерения причинить повреждение здоровья пациенту, а по неосторожности.

Преступления признаются совершенными по неосторожности, если лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно опасных (вредных) последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывало на их предотвращение, либо не предвидело наступления таких последствий, но могло и должно было их предвидеть.

Уголовная ответственность наступает лишь за те действия или бездействие, которые определены законом как преступные. Медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности при оказании медицинской помощи по следующим статьям УК:

– причинение смерти по неосторожности (ст.109);

– неосторожное тяжкое или менее тяжкое телесное повреждение (ст.118);

– заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией (ч.1 ст.122);

– заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122)

– незаконное производство аборта (ст. 123);

– неоказание помощи больному (ст. 124);

– незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233);

– незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235);

– нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236);

– сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237);

– халатность (ст. 293).

Согласно последней статье, к уголовной ответственности могут быть привлечены только должностные лица: главный врач, его заместитель, заведующие отделениями, ответственный дежурный врач, старшая медсестра и другие, занимающие должности, связанные с осуществлением организационно-распорядительных и административно-хозяйственных обязанностей.

В юридической литературе весьма часто встречаются термины врачебная ошибка (но ошибка ошибке – рознь), случайная или преднамеренная, халатность, небрежность и т. д. Возникает вопрос, а как это все можно идентифицировать с тем, чтобы и Минюст, и прокуратура, и суды, и врачи это все одинаково понимали и оценивали. Насколько это важно и актуально и для других стран, мы уже ранее отмечали.

Пока не существует единой точки зрения по поводу понятия “врачебная ошибка”. Дело в том, что остается открытым вопрос, содержит ли смысл данного понятия такой признак, как наличие или отсутствие вины. А между тем, единообразная трактовка понятия “врачебная ошибка” имеет и теоретическое и практическое значение. Теоретический интерес к изучению данного понятия связан с тем, что врачебная ошибка выступает как характеристика, определяющая деятельность медицинского персонала. С практической точки зрения, врачебная ошибка с учетом критерия вины медицинских работников (учреждений) может являться предметом судебных разбирательств. В связи с этим на Европейском форуме медицинских ассоциаций и ВОЗ (Берлин, 2003 г.) мы предложили создать международный глоссарий, связанный с профессиональной медицинской деятельностью, с тем, чтобы в разных странах было однозначное понимание сущности одних и тех же терминов и понятий.

Любая деятельность людей, как отмечалось, не исключает полностью минимального риска. Медицинская деятельность не является исключением. Вероятность допущения ошибок в этом процессе достаточно высока. В идеале следует считать, что большинство медицинских ошибок являются предотвратимыми, если речь идет о действиях персонала. Решающее значение при этом приобретает четкое выполнение медицинских технологий. Вместе с тем, даже широко используемые и достаточно апробированные технологии могут стать причиной не только ухудшения состояния пациента, нанося вред его здоровью, но и привести к смерти. В этом случае можно говорить о причинении вреда пациенту при отсутствии вины. С другой стороны, если медицинская ошибка связана с нарушением технологии оказания медицинской помощи и следствием её явилось причинение вреда пациенту и, как крайний случай, вызвало его смерть, следует говорить о виновных деяниях медицинских работников.

Все выше изложенное настоятельно требует быстрейшего решения вопросов защиты врачей, поскольку в настоящее время по данным страховой компании РОСНО доля медицинских учреждений и даже частнопрактикующих врачей, застраховавших свою ответственность не превышает 5%, причем среди застрахованных преобладают стоматологические и офтальмологические клиники, а также центры пластической хирургии и косметологии.

Профессиональная защита врача нужна потому, что:

1. В его деятельности всегда существуют непредвиденные обстоятельства, связанные с профессиональной деятельностью.

2. Его деятельность объективно таит в себе реальную опасность конкретному пациенту, определенной группе граждан, населению страны в целом.

3. Врач в ходе своей деятельности может допускать ошибки.

4. Врач не защищен от воздействия рыночных отношений в обществе.

За это могут:

1. Наказать в административном порядке.

2. Возбудить дело о гражданско-правовой ответственности.

3. Возбудить уголовное дело

Именно поэтому и нужна профессиональная защита врача, и в первую очередь, страхование его профессиональной ответственности, особенно при переходе от лицензирования учреждений к лицензированию врачей. Такая система страхования является как бы универсальной, поскольку защищает не только врача, но и содействует обеспечению прав пациентов и их защите.

Весьма непросто будет разработать принципы финансовых взаимоотношений в системе, определить размеры страхового взноса (страховой тариф может колебаться в пределах 0,15–2,3% от страховой суммы, а от совокупного бюджета медицинского учреждения страховые выплаты могут составить около 0,05%), а, главное, установить допустимые пределы выплаты страховок за ответственность медицинских работников и определить порядок этих выплат. Для этого по совместному предложению РМА и РОСНО необходимо провести соответствующее исследование, состоящее из следующих трех компонентов:

1. Изучение действующей системы разрешения исков пациентов, пострадавших от медицинских ошибок, допущенных в процессе профессиональной деятельности (степень серьезности, частоты и обоснованности претензий, их причины, методы определения компенсации и суммы выплат, действующее законодательство по этой проблеме, рынок страхования профессиональной ответственности, методы и принципы определения страховых взносов, ставок, покрытия и т. д.)

2. Анализ тех жалоб и претензий, по которым может быть выплачена компенсация, для оценки общих размеров компенсации в рамках действующей системы в России, деликтной системы в США, системы досудебного разрешения исков в Швеции. Сравнение всех трех систем.

3. Выборочное изучение медицинской документации в нескольких учреждениях для экспертной оценки числа допущенных нарушений и их причин, определения числа случаев, по которым может быть выплачена компенсация на основе стандартов медицинской помощи или, как в Швеции, критериев правомочности, установления затрат, связанных с подачей иска, длительности процесса, возможных результатов и степени влияния этих факторов на рынок страхования и на затраты здравоохранения.

Российская медицинская ассоциация и создаваемая Всероссийская врачебная палата будут прилагать максимум последовательных усилий с тем, чтобы дело разрешалось на досудебном уровне и не доходило до суда. Для этого при РМА функционирует специальная комиссия по независимой экспертизе качества медицинской помощи при предъявлении соответствующих претензий и создается специальная страховая организация. Основные положения по страхованию риска войдут в проект закона о профессиональной врачебной деятельности, который будет обсуждаться на Пятом Всероссийском Пироговском съезде врачей, а данная статья предназначена для предварительного ознакомления врачей с этой важнейшей проблемой. 16.12.2012