Офтальмохирургия и латентные инфекции в новом тысячелетии

Под опытной рукой офтальмохирурга, как по мановению волшебной палочки – алмазного скальпеля или лазерного луча, порой невыразительные человеческие глаза способны превратиться в прекрасный объект любви и эстетического наслаждения. Но не всегда!..
Исторический переход в новое тысячелетие ознаменовался значительным ростом вирусных заболеваний – только за последние пять лет открыто шесть новых инфекций и несколько форм иммунодефицитных состояний. Уже не оспаривается то мнение, что мы живем в век латентных инфекций, которые длятся годами, нередко развиваются исподволь, подтачивают здоровье незаметно и могут приводить к инвалидности и даже смерти.
Вряд ли кто не слышал о таких возбудителях латентных инфекций, как вирус простого герпеса I/II, Эпштейна–Барр вирус, цитомегаловирус, зостервирус, вирус герпеса-6, микоплазма, хламидия, ряд других... Эти инфекции стойко угнетают иммунитет, вызывают синдром хронической усталости и могут являться провозвестниками онкологических заболеваний и ВИЧ-инфекции. К сожалению, далеко не все информированы о том, что многие из перечисленных вирусов и внутриклеточных микроорганизмов этой группы способны приводить к стойкому нарушению функции почек, предстательной железы, придатков у женщин, печени, головного, спинного мозга и глаз, легких, суставов и других систем организма. Инкапсулируясь в перечисленных тканевых структурах, они могут десятилетиями быть очагами хронической инфекции. И в этой связи первичная диагностика и лечение глазных проявлений латентных инфекций для офтальмолога порой является далеко не легкой задачей.
Нередко запуская каскад инфекционно-аллергических состояний в послеоперационном периоде, эти инфекции способны свести на нет любые старания офтальмохирурга. Иридоциклиты и задние увеиты становятся постоянными спутниками в жизни наших больных.
Экстремальные факторы внешней среды и психоэмоциональные перегрузки, непосредственно влияя на иммунитет, также способствуют упорному, вялопрогредиентному течению этих инфекций. Так, только за последние пять лет резко увеличилась во всем мире заболеваемость офтальмохламидиозом – конъюнктивитом с включениями. При этом в 80% случаев нами был установлен семейный характер хронического течения офтальмохламидиоза, который в 60% сочетался с урогенитальными и экстрагенитальными проявлениями. К тому же сочетанный с другими инфекциями офтальмохламидиоз отличается длительностью течения и устойчивостью к традиционным методам лечения. По тем же причинам офтальмогерпес в наше время отличается большей агрессивностью и устойчивостью к лечению в связи с повсеместным понижением общего и местного иммунитета в популяции людей.
По данным Центра трансплантологии и хирургии роговицы (директор – профессор З. И. Мороз) ГУ МНТК “Микрохирургия глаза” МЗ РФ, за последние пять лет все чаще в офтальмохирургической практике стали выявляться латентные офтальмоинфекции. Причем в основном они представлены микстными и смешанными вариантами, что усугубляет тактику консервативного ведения этих пациентов. С другой стороны, известно, что назначение иммунодепрессантов и супрессоров после трансплантации тканей и интраокулярной имплантации различных материалов способно активизировать у пациентов вирусно-воспалительные заболевания глаз. В последние годы была установлена этиологическая роль хламидий, микоплазм и вирусов герпес-группы (по крайней мере шести типов) в непосредственной инициации кератоиридоциклитов и задних увеитов. В этой связи актуальность вопроса о необходимости предоперационного скрининга пациентов с хроническими формами латентных офтальмоинфекций приобретает новый акцент.
В нашей практике мы применяем малый серологичесий скрининг первичных пациентов с подозрением на хроническую форму латентных офтальмоинфекций. Скрининг включает иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови на наличие IgМ и IgG к простому герпесу I/II типов (HSV I/II), цитомегаловирусу (CMV), хламидии трахомы (C. trachomatis). Следует отметить, что патологические значения в титрах антител нами наблюдались в 60% случаев на HSV и CMV и в 12% на C. trachomatis. При этом у всех клинически обследованных пациентов характерной инфекционно-воспалительной симптоматики не выявлялось. У выявленных серопозитивных доноров мы дополнительно исследуем слезу методом ИФА и содержимое соскоба с конъюнктивы на наличие антигенов к тем же возбудителям методом прямой иммунофлоресценции (ПИФ) или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Наши данные свидетельствуют о том, что у 1/3 серопозитивных пациентов имелись лишь анамнестические антитела в слезе, а у 1/4 выявлялось непосредственное наличие антигенов в тканях глаза. Таких больных перед операцией мы подвергаем медикаментозной санации по схемам, разработанным в отделе экспериментальной трансплантологии и консервативной терапии, и лишь после отрицательного результата на присутствие искомых антигенов методами ПИФ или ПЦР допускаем к операции.
Так, помимо стандартных схем лечения латентных инфекций антибиотиками и противовирусными препаратами мы рекомендуем в начале лечения производить подконъюнктивальное введение иммуномодулятора иммунофан по 0,2 мл билатерально через день (и по 0,5 мл внутримышечно), на курс 5 процедур. Или внутримышечное введение иммуномодулятора полиоксидоний (6 мг) через день, на курс 5 инъекций. Причем применение полиоксидония предпочтительнее в предоперационном периоде, назначение же иммунофана показано в случаях обострения латентной инфекции в послеоперационном периоде. По показаниям курс инъекций обоих препаратов можно довести до 10. Однако мы считаем, что относительными противопоказаниями к применению указанных иммуномодуляторов являются аутоиммунные заболевания и наличие симптомов иридоциклита и заднего увеита. Наш опыт показывает, что применение любых иммуномодуляторов (как локальное, так и системное) требует от офтальмолога большой ответственности и осторожности.
Следует отметить, что примерно у 30% серопозитивных пациентов даже после медикаментозной санации в сроки до 6–12 недель после операции возникали подострые формы офтальмогерпеса и офтальмохламидиоза, возможно, спровоцированные назначением кортикостероидной терапии. При этом в случаях с трансплантациями роговицы вариант трансфекции реципиенту с донорским материалом был полностью исключен лабораторными методами. Таким образом, наш небольшой опыт в области латентных офтальмоинфекций подтверждает необходимость проведения малого серологического скрининга у всех пациентов перед кератопластикой, кератопротезированием и объемными реконструктивными операциями на глазу с подбором терапевтических программ индивидуальной коррекции.

С. А. Борзенок
заведующий отделом экспериментальной трансплантологии и консервативной терапии, кандидат медицинских наук, врач высшей категории (ГУ МНТК “Микрохирургия глаза МЗМП РФ, генеральный директор – академик С. Н. Федоров, Москва).

Пресбиопия и методы ее лечения

Научно-технический прогресс, массовая компьютеризация производства, использование точных технологий в большинстве областей профессиональной деятельности предъявляют все более высокие требования к зрительной работе и зрительным возможностям исполнителя. Наряду с этим необходимость определенного опыта, знаний обуславливает широкое использование в профессиональной сфере лиц средних и старших возрастных групп.
Как известно, у людей старше 40 лет наступает физиологическая пресбиопия, которая значительно затрудняет зрительную деятельность, снижает эффективность зрительной работы, отрицательно влияя на профессиональную активность человека и в связи с этим на его социально-психологический статус. Поэтому интерес офтальмологов к проблеме пресбиопии и ее коррекции в последние годы особенно возрос.
Под пресбиопией понимают возрастное физиологическое ослабление аккомодационной способности глаза, которое выражается в медленно прогрессирующем ухудшении некорригированного зрения при работе на близком расстоянии. Другое, более краткое, определение – возрастная недостаточность аккомодации.
Возрастное уменьшение объема аккомодации связано с постепенной потерей хрусталиком эластичности и вследствие этого способности принимать максимально выпуклую форму. Объем ядра хрусталика на протяжении жизни возрастает от небольшого ядра у новорожденного до плотного, крупного, занимающего большую часть хрусталика у пожилых людей. Ослабление аккомодации с возрастом пытаются объяснить не только уплотнением хрусталика, но и дегенеративными изменениями цинновой связки и уменьшением сократительной способности цилиарной мышцы.
Уменьшение объема аккомодации сопровождается удалением ближайшей точки ясного ви'дения от глаза. Если в 20 лет ее отстояния от глаза составляет 9–10 см, то в 40 лет – 17–30 см, а в 50 – 33–50 см. Обычно при чтении расстояние от глаза до предмета составляет 30–33 см. Поэтому отодвигание ближайшей точки ясного зрения, начинающееся в юности, не причиняет неудобств и постепенно становится заметным обычно после 40 лет, когда ближайшая точка ясного зрения отодвигается дальше рабочего состояния. Это состояние и называется пресбиопией, что в переводе с греческого означает “старческое зрение”.
У лиц с эмметропией пресбиопия начинает проявляться в 40–45 лет. Для четкого распознавания объектов на расстоянии 30 см требуется напряжение аккомодации 3,0 дптр. Между тем в 45 лет средние величины объема аккомодации равны 3,2 дптр. Следовательно, необходимо затратить почти весь сохранившийся в этом возрасте объем аккомодации, что вызывает чрезмерное напряжение и быстрое утомление. В этот период у людей появляются жалобы на затруднение зрения при занятиях, требующих напряжения зрения на близком расстоянии, на чувство утомления и напряжения в глазных яблоках, жжение в глазах, слезотечение, головные боли, иногда тошноту и даже рвоту. Такие симптомы при продолжении занятий усиливаются настолько, что работа на близком расстоянии становится невозможной. Этот симптомокомплекс развивается в результате перенапряжения аккомодационной мышцы и носит название аккомодативной астенопии, т. е. слабости аккомодации.
При гиперметропии пресбиопия наступает раньше, чем при эмметропии, и тем раньше, чем выше степень дальнозоркости. Это связано с тем, что у лиц с гиперметропической рефракцией ближайшая точка ясного зрения находится дальше от глаза и удаление ее с возрастом за пределы рабочего расстояния наступает быстрее, чем у лиц с эмметропией. Гиперметропический глаз вынужден расходовать свою аккомодацию уже при зрении вдаль на величину, равную степени аметропии. Поэтому при работе с близко расположенными объектами происходит чрезмерное, запредельное напряжение аккомодации, вызывающее ее утомление.
У людей с близорукостью слабой степени (до 1,5 –2,0 дптр) пресбиопия наступает намного позже, а при средних и высоких степенях не проявляется вообще. Это объясняется тем, что ближайшая точка ясного зрения у миопов располагается ближе, чем у эмметропов, и тем ближе, чем выше степень миопии.
Таким образом, наиболее актуально проблема пресбиопии стоит у людей с гиперметропической рефракцией. Тем более что по статистике 50% людей, живущих на нашей планете, страдают гиперметропией.
Коррекции пресбиопии посвящено много работ. Большинство исследований сходится во мнении, то подбор пресбиотических очков нельзя проводить по средним схемам, ориентируясь только на возраст пациента, без учета имеющейся у него аккомодационной функции.
Чтобы получить хорошие зрительные функции на близком расстоянии, необходимо восстановить с помощью оптической коррекции недостающий объем аккомодации. Назначать коррекцию при пресбиопии нужно индивидуально, учитывая характер профессии, продолжительность зрительной работы и ее рабочую область. При этом необходимо учитывать не только объем аккомодации, но и ее устойчивость, т. е. возможность длительной аккомодации на рабочем расстоянии.
В последние годы появились хирургические методы лечения пресбиопии. Специалистами МНТК “Микрохирургия глаза” разработаны и успешно применяются такие методы исправления пресбиопии, как инфракрасная и лазерная термокератокоагуляция роговицы.
Операция заключается в нанесении точечных глубинных коагуляторов на периферии роговицы. При инфракрасной коагуляции коагуляторы наносят с помощью иглы с высокой температурой, а при лазерной – под воздействием лазерного излучения с длиной волны 2,12 мкм. При действии высокой температуры происходит сокращение коллагеновых волокон, которое приводит к уплощению ее периферической части, в результате чего радиус кривизны на периферии увеличивается, а в центре – уменьшается и соответственно увеличивается оптическая сила роговицы.
Количество и глубина коагуляторов рассчитываются для каждого пациента индивидуально, в зависимости от возраста, объема аккомодации, анатомических особенностей глаза, а также профессиональных потребностей.
Нами всесторонне изучены особенности аккомодационной функции глаз с пресбиопией. На основании анализа полученных данных создана математическая программа расчета эффекта и параметров термокератокоагуляции с учетом динамической рефракции глаза, разработан комплекс предоперационного обследования и моделирования эффекта коагуляции, позволяющие с высокой точностью прогнозировать послеоперационную рефракцию, обеспечивающую оптимальные условия для работы на заданном расстоянии при сохранении нормальной работоспособности цилиарной мышцы.
Эти методики позволяют хирургически откорригировать как гиперметропию слабой степени, так и пресбиопию.
При расчете эффекта термокератокоагуляции у лиц с гиперметропией мы планируем результат таким образом, чтобы при небольшой анизометропии (1,0 –1,5 дптр) после операции острота зрения бинокулярно была высокой как для дали, так и для близи, что позволило бы им отказаться и от очков для чтения.
Длительность операции 1–2 минуты. Больные легко переносят хирургическую коррекцию и быстро адаптируются к новым оптическим условиям. Полное клиническое успокоение глаз наступает к 2–3 неделям после вмешательства. К этому времени полностью исчезает конъюнктивальная инъекция, отпадает потребность в солнцезащитных очках и, как правило, пациенты приступают к работе.
У лиц с эмметропией операция проводится на одном глазу. Глаз в результате приобретает слабомиопическую рефракцию (от 1,0 до 2,0 дптр) и становится ведущим при работе на близком расстоянии. После хирургического лечения пациенты имеют остроту зрения вдаль бинокулярно 0,9–1,0, а вблизи – 0,5 и выше. Разницу в рефракции глаз не ощущают, астенопических жалоб не предъявляют, очками для чтения, естественно, не пользуются.
В отдаленном периоде эффект операции стабилен.

А. И. Ивашина – директор Центра рефракционной хирургии, д. м.н.
Н. Н. Михальченко, к. м.н.
(ГУ МНТК “Микрохирургия глаза”, генеральный директор – академик С. Н. Федоров ).